非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）
重點
- NSAIDs 抑制 COX-1 與 COX-2 酶，阻斷前列腺素合成，產生止痛、退燒與抗發炎作用
- COX-1 抑制會降低胃黏膜保護，導致 腸胃道（GI）出血風險，應始終與食物併服
- 除低劑量 aspirin 外，所有 NSAIDs 均會增加心血管事件風險（MI、中風、心衰竭），具黑框警示
- Ketorolac：最長 5 天；>=65 歲個案需減量；是啟動鴉片前最後一種非鴉片藥
- 在部分接受鴉片治療成人中，ketorolac 可作為突破痛短期救援，但需嚴格時長與風險監測。
- Aspirin：不可逆 COX 抑制，抗血小板作用持續 7-10 天（血小板壽命）；用於急性 MI
- NSAIDs 在腎功能受損與妊娠晚期（動脈導管提前閉合）為禁忌
- 在新生兒 PDA 路徑中，ibuprofen/indomethacin 可支持導管閉合，但在導管依賴型危重 CHD 中禁忌。
藥物類別總覽
NSAIDs 是全球使用最廣泛的藥物之一，包含 OTC 與處方。其具三種治療特性：止痛、退燒與抗發炎。不同於 acetaminophen，NSAIDs 可有效減輕發炎並影響血小板聚集。所有 NSAIDs 均有重要風險譜，給藥前與給藥中需審慎評估。
作用機轉
NSAIDs 在中樞與周邊抑制環氧化酶（COX）：
- COX-1：恆定功能，包括維持胃黏膜屏障（前列腺素 E2）、調節血小板功能、支持正常腎血流
- COX-2：主要在組織損傷時活化，負責疼痛、發炎與發燒
抑制 COX-1 會造成胃黏膜保護喪失，引起腸胃道（GI）刺激與潰瘍。抑制 COX-2 會降低前列腺素，產生抗發炎與止痛作用。
主要 NSAID 藥物
非選擇性 NSAIDs（抑制 COX-1 + COX-2）
| 藥物 | 給藥途徑 | 成人劑量 | 關鍵說明 |
|---|---|---|---|
| Aspirin | 口服 | 止痛：325-1000 mg 每 4-6 小時；最大 4000 mg/日。抗血小板：75-325 mg 每日 | 不可逆抑制 COX；抗血小板作用持續 7-10 天 |
| Ibuprofen（Advil、Motrin） | 口服 | 200-800 mg 每 4-8 小時；最大 3200 mg/日。>=6 月齡兒童可用 | 最常見 OTC NSAID；應與食物併服 |
| Naproxen（Aleve、Naprosyn） | 口服 | 200-400 mg 起始，隨後 200 mg 每 8-12 小時（OTC 最大 600 mg/日） | 作用時程較 ibuprofen 更長；給藥頻率更低 |
| Ketorolac（Toradol） | IV/IM、口服 | 15-30 mg IV/IM 每 6 小時；後續可口服 | 在 WHO 疼痛階梯中位於啟動鴉片前最後一種非鴉片藥；總療程最多 5 天 |
COX-2 選擇性 NSAIDs
Celecoxib（Celebrex）：選擇性抑制 COX-2，與非選擇性 NSAIDs 相比腸胃道（GI）風險較低；但心血管風險仍存在。
COX-2 選擇性藥物適應症：需抗發炎治療且腸胃道（GI）風險高者；骨關節炎、類風濕性關節炎。
Aspirin：特殊抗血小板特性
與其他 NSAIDs 不同，aspirin 對血小板 COX 產生不可逆失活。血小板無法合成新 COX，因此抗血小板效應持續整個 7-10 天血小板壽命。其在以下情境中關鍵：
- 急性 MI 管理：立即咀嚼 162-325 mg，預防進一步血小板聚集
- 次級預防：低劑量 aspirin（75-325 mg 每日）降低心血管風險
- Reye 症候群風險：病毒性疾病兒童/青少年禁用 aspirin
不良反應
腸胃道（GI）反應（主要風險）
- 機轉：COX-1 抑制導致前列腺素 E2 降低，胃黏膜保護喪失
- 風險：消化不良、胃炎、消化性潰瘍、腸胃道（GI）出血、腸胃道（GI）穿孔（可致命）
- 合併 warfarin 或類固醇治療會進一步增加腸胃道（GI）出血風險
- 預防：始終與食物併服；高風險個案使用質子幫浦抑制劑
- 警示徵象：劇烈腹痛、黑便、吐血，應停用 NSAID 並通知醫師
心血管風險（全部 NSAIDs）
NSAID 心血管風險：黑框警示
除低劑量 aspirin 外，所有 NSAIDs 均會增加嚴重心血管血栓事件風險，包括致命性心肌梗塞與 中風。該風險可在治療早期發生，並隨療程延長而上升。Ketorolac 在 CABG 術後禁用。
腎臟反應
- NSAIDs 減少腎臟前列腺素生成，導致腎血流下降，可能發生 急性腎損傷
- 風險在以下情境升高：既有腎功能受損、容量不足、高齡者、合併 ACE 抑制劑/ARB
- 監測 BUN、血清肌酸酐與尿量；確保充分補液
血小板/出血反應
- 多數 NSAIDs 對血小板抑制可逆（藥物代謝後效應終止）
- 出血時間延長，術前依流程停藥
- 避免與抗凝藥（warfarin、heparin）合用，存在加成出血風險
其他不良反應
- Ketorolac：腸胃道（GI）出血、腎衰竭、過敏反應（過敏性休克）、Stevens-Johnson 症候群、水腫
- Aspirin 過敏：過敏反應（支氣管痙攣），可能與其他 NSAIDs 交叉反應
- Aspirin 中毒可見耳鳴（水楊酸中毒）
Ketorolac：最後一種非鴉片藥
Ketorolac 位置特殊：可提供近似鴉片級止痛而無鴉片類不良反應，因此位於 WHO 疼痛階梯中啟動鴉片之前的最後一環。
最大時長：總療程 5 天（IV/IM 與口服合計），更長使用會顯著增加腸胃道（GI）與腎臟風險。
減量要求：>=65 歲個案需減量，以降低腸胃道（GI）與腎臟風險。 在此高風險族群中，應密切監測水腫與尿量減少等早期毒性線索。
給藥途徑：初始治療通常為 IM 或 IV，隨後可口服延續。
禁忌症：活動性 消化性潰瘍、腸胃道（GI）出血、腎功能受損、腦血管出血、高出血風險、重大手術前預防性止痛使用及 CABG 手術。
護理評估
給藥前：
- 評估疼痛程度、部位與性質，確認 NSAID 適配該疼痛型態
- 核查腎功能（BUN、肌酸酐）、消化性潰瘍病史、腸胃道（GI）出血史或 aspirin 過敏史
- 回顧合併用藥：抗凝藥/warfarin（出血風險）、ACE 抑制劑/ARB（腎風險及降壓效應減弱）、lithium（毒性風險）與類固醇
- 核實妊娠狀態，妊娠第三孕期禁用（導管提前閉合風險）
- 在新生兒 PDA 治療背景，給予閉合導向 NSAID 前核實系統或肺循環是否導管依賴。
給藥中/後：
- 監測腸胃道（GI）症狀（疼痛、噁心、黑便），與食物或牛奶併服
- 長期使用時評估腎功能
- 監測血壓，NSAIDs 可升高 BP 並降低降壓藥效
- Ketorolac：依流程監測 BUN、肌酸酐、CBC 與肝功能
- 對 celecoxib，監測肝功能並依肝功能受損程度執行劑量調整指引。
病人衛教：
- 與食物或牛奶併服以降低腸胃道（GI）刺激
- 避免飲酒，會增加腸胃道（GI）出血風險
- 不可併用多種 NSAIDs（毒性增加）
- 合併抗凝藥、抗血小板藥、ACE 抑制劑/ARB 或 lithium 前先諮詢醫師
- 若出現腸胃道（GI）疼痛、血便、尿量減少或異常瘀青，應立即通報
- Ketorolac 不可超過 5 天；若出現頭暈或嗜睡應減少活動
相關概念
- 止痛藥，NSAID 在 WHO 疼痛階梯中屬第 1 階非鴉片藥
- 疼痛管理，NSAID 是多模式止痛組成部分
- 消化系統，COX-1 在胃黏膜保護中的作用
- 抗凝血藥，合用會增加出血風險
- 降血壓藥，NSAIDs 可降低降壓療效並增加腎臟風險
- 止血、凝血與纖溶，NSAID 對血小板聚集的影響
- 先天性心臟缺陷（無發紺型與發紺型），導管依賴病變會改變以 NSAID 關閉 PDA 的安全性。
自我檢核
- 一名有消化性潰瘍病史個案需治療骨關節炎發炎疼痛。哪一類 NSAID 腸胃道（GI）風險較低？可同時併用哪類胃保護藥？
- 一名術後個案正使用 ketorolac IV，第 6 天醫師仍持續處方。護理師的首要行動是什麼？
- Aspirin 抗血小板作用機轉是什麼？該作用持續多久？