發炎性腸道疾病
重點整理
- IBD 包含兩種慢性自體免疫疾病：**潰瘍性結腸炎（UC）**與 Crohn 氏病（CD）。
- UC 僅影響大腸黏膜/黏膜下層且呈連續一致型態；CD 可影響從口到肛門任一 GI 部位的全層，並出現跳躍病灶。
- 常見表現包含腹瀉、腹痛、體重下降、發燒與腸外表現（關節、眼睛、皮膚）。
- 在美國，IBD 約影響 1.3% 成人，且常見於年輕成人（常為 15-30 歲）。
- 治療採階梯式：aminosalicylates → corticosteroids → immunomodulators/biologics → surgery。
- 輔助醫療可包含抗生素、以 acetaminophen 為基礎的疼痛控制，以及有缺乏風險時的維生素補充。
- UC 與 CD 皆為慢性、反覆復發疾病，長期與 GI 癌症風險升高相關。
- 營養衛教需區分發作期與緩解期：非急性加重期通常較能耐受高纖與充足補液，活動性發炎發作期常需暫時限制纖維。
病理生理學
IBD 是 GI 黏膜慢性自體免疫驅動的發炎。確切誘因未知，可能涉及正常腸道菌相、特定藥物或毒素，或感染過程作用於遺傳 易感宿主。風險型態包含家族史、15-30 歲或大於 60 歲，以及北歐/猶太族裔、已開發國家與寒冷氣候中較高盛行率。
活動期發炎損傷可導致水腫、出血、潰瘍與電解質流失。
在 UC 中，發炎由直腸開始並沿結腸向上均勻擴散，只影響黏膜與黏膜下層。最終結腸會變僵硬且縮短，失去結腸袋。潰瘍易出血，糞便常含血與黏液。
在 CD 中，發炎由單一病灶開始並深入成全層潰瘍。其標誌為 skip lesions，即發炎節段間夾有正常腸段。深層裂隙造成鵝卵石外觀。瘢痕組織可導致狹窄與瘻管。
CD 的併發型態可包含瘻管與狹窄，並可伴隨關節炎、腎病與膽結石等腸外相關型態。
兩種疾病皆增加 GI 癌症風險，且無法以內科治療根治。
分類
| 特徵 | 潰瘍性結腸炎 | Crohn 氏病 |
|---|---|---|
| 受累層次 | 僅黏膜與黏膜下層 | 腸壁全層（transmural） |
| 位置 | 僅大腸 | 可在任何部位，從口到肛門 |
| 病灶型態 | 由直腸起連續且均一 | 跳躍病灶夾雜正常腸段 |
| 糞便 | 血性腹瀉合併黏液 | 常見非血性腹瀉 |
| 疼痛位置 | 左上腹或左下腹 | 右下腹 |
| 裡急後重 | 常見 | 少見 |
| 瘻管/狹窄 | 少見 | 常見併發症 |
| 體重下降 | 少見 | 常見 |
| 噁心/嘔吐 | 少見 | 常見 |
護理評估
NCLEX 焦點
需辨識急性發作早期徵象：血性腹瀉、發燒、心搏過速與脫水徵象，並升級液體與電解質管理。
- 評估糞便性狀、頻率，以及是否有血液或黏液。
- 評估脫水徵象：心搏過速、低血壓、黏膜乾燥、皮膚彈性下降。
- 評估發燒與全身性感染指標。
- 於活動性發作期間，評估焦慮、蒼白、腹脹與腹部壓痛等發現。
- 評估營養狀態、體重趨勢與 albumin。
- 評估肛門瘻管、膿瘍、直腸脫垂（CD 較常見）。
- 評估腸外表現：關節痛、眼紅、皮疹、口腔潰瘍與肝膽系統受累。
診斷：
- CBC：失血性貧血、WBC 升高（發炎）、CD 中血小板升高（DVT/PE 風險）
- 綜合代謝檢查：albumin 下降（營養不良）、電解質失衡
- 發炎指標：CRP 與 ESR 升高
- 糞便檢查：fecal calprotectin 升高；排除蟲卵、寄生蟲與 C. difficile
- 內視鏡加切片（常為 colonoscopy；部分病例 EGD）：確診 IBD 的金標準
- 鋇劑檢查：支援型態辨識（UC「鉛管樣」與 CD 跳躍病灶）
- 超音波、腹部 X 光、CT 或 MRI：評估狹窄、瘻管、穿孔與 腸阻塞
- 在重症表現中，腹部 X 光也用於評估游離氣體與 Toxic Megacolon 風險。
護理介入
- 在急性發作期密切監測液體與電解質平衡。
- 協調營養支持，重症時可能需腸道營養或 TPN。
- 在緩解期，依耐受度強化高纖與足量補液，以支持排便規律與菌相穩定。
- 腹瀉頻繁時執行皮膚照護與肛周保護。
- 鼓勵補液（無禁忌時常約 2 L/日），並依糞便負荷追蹤出入量。
- 鼓勵監測性結腸鏡（高風險慢性病約每 1-2 年）因 大腸直腸癌 風險升高。
- 衛教感染預防與疫苗遵從，因免疫抑制治療會提高感染風險。
- 教導減壓策略與誘發因子迴避。
- 焦慮或憂鬱負擔高時，轉介心理健康與同儕支持資源。
- 協助並支持接受結腸鏡或手術病人之準備。
- 內視鏡後監測呼吸/吞嚥困難、腹部絞痛/腹脹與排氣能力。
- 提供重點衛教：避免 nsaids、及時通報藥物不良反應、辨識穿孔警訊，並採個別化食物誘因管理（發作期常限制乳製品、咖啡因、酒精與高脂/高纖食物，同時維持高蛋白/高熱量/維生素攝取）。
- 教導 IBD 用藥-食物時序安全：mercaptopurine 與牛奶/乳製品需分開，特定 mesalamine 劑型需依空腹指示，免疫抑制治療期間避免不安全食物處理行為。
- 在慢性病程諮詢中，強化抗發炎食物替代（例如以不飽和脂肪型態取代飽和/反式脂肪為主的選擇，如 omega-3 與單元不飽和脂肪來源）。
- 強化其他誘因控制，如碳酸飲料若加重腹脹或疼痛時應避免。
- 趨勢監測治療相關微量營養素耗竭風險（例如 folate 與特定 B 群缺乏），並依檢驗與醫囑強化飲食/補充替代方案。
- 在反覆發作-緩解循環中，持續強化營養支持與安撫。
Toxic Megacolon
重症 UC 可進展為 toxic megacolon，屬非機械性結腸擴張合併全身毒性。需評估腹脹、發燒與心搏過速。此為外科急症。
穿孔或阻塞
若腹痛/腹脹惡化、發燒、心搏過速、低血壓或腹膜刺激徵出現，應緊急升級，因可能提示穿孔、阻塞或腹膜炎。
藥理學
藥物治療遵循階梯式路徑：
| 步驟 | 藥物類別 | 範例 | 主要護理重點 |
|---|---|---|---|
| Step 1 | Aminosalicylates | Mesalamine | 抗發炎；用於輕至中度 UC |
| Step 2 | Corticosteroids | Prednisone、budesonide | 用於發作期；需漸進減量以避免腎上腺抑制 |
| Step 3 | Immunomodulators / Biologics | Azathioprine、infliximab（anti-TNF-alpha） | 感染風險上升；監測 CBC 與 LFTs |
| Step 4 | Disease-specific agents | Vedolizumab（UC）、ustekinumab（CD） | 屬較新策略；需留意顯著副作用 |
| Adjunct | Infection/symptom support | 抗生素、acetaminophen、維生素補充 | 需與適應症匹配，並監測安全性、缺乏矯正與反應趨勢 |
益生菌與止瀉藥可作為輕度症狀管理之補充治療。
對重症或高風險疾病，可採 step-down strategy：先使用較強效治療，再於症狀控制後降階。
手術考量
- UC：藥物失敗或出現併發症時，可能需全結腸切除與造口。可解決腸道 UC 病灶，但無法治癒腸外表現。
- CD：手術為併發症導向（例如狹窄、瘻管或嚴重局限性病灶），非根治性治療。
臨床判斷應用
臨床情境
一位已知 UC 病人每日出現 10 次血性腹瀉，體溫 38.9°C（102°F），心率 112，並有腹脹。
- 辨識線索（Recognize Cues）：UC 病人出現高頻血性腹瀉、發燒、心搏過速與腹脹。
- 分析線索（Analyze Cues）：提示重度發作，可能朝 toxic megacolon 進展。
- 排序假設（Prioritize Hypotheses）：液體/電解質失衡與感染風險是當前首要問題。
- 提出解決方案（Generate Solutions）：IV 補液復甦、NPO、IV corticosteroids、糞便培養與外科會診。
- 採取行動（Take Action）：執行介入、密切監測生命徵象，若腹脹惡化則快速升級。
- 評估結果（Evaluate Outcomes）：排便頻率下降、發燒緩解、血流動力學穩定。
關聯概念
- digestive-system - IBD 背後 GI 分層解剖與免疫功能基礎。
- diarrhea-assessment-and-management - IBD 發作期腹瀉的評估與管理。
- disease-modifying-antirheumatic-drugs - 免疫調節劑與 DMARD 治療共享部分機制。
- biologic-response-modifiers - anti-TNF 生物製劑是 IBD 第 3 階段管理核心。
- clostridioides-difficile-infection - IBD 發作合併腹瀉時須排除 C. diff。
- nutritional-assessment-framework - IBD 中營養不良評估與支持。
自我檢核
- Crohn 氏病與潰瘍性結腸炎在病灶型態與腸壁受累層次的關鍵差異為何？
- 為何接受生物製劑治療的 IBD 病人感染風險較高？
- 哪些臨床發現應促使護理師懷疑 toxic megacolon？