急性腎損傷
關鍵重點
- 急性腎損傷（AKI）是腎功能在數小時至數天內突然喪失，若能及早發現並治療則可逆。
- 三種病理生理分類：腎前性（腎臟血流減少）、腎內性（腎組織直接受損）與 腎後性（尿液流出阻塞）。
- 關鍵實驗室指標：血清肌酸酐 上升、BUN 升高、GFR 下降與高血鉀，高血鉀是最立即危及生命的電解質問題。
- 護理優先目標：尿量 ≥30 mL/小時；少尿（<400 mL/日）或無尿（<50 mL/日）代表嚴重受損。
- 管理重點：處理根本原因、靜脈輸液（腎前性）、移除腎毒性來源、電解質校正，以及重症時透析。
病理生理
AKI 的三種類型
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.8.5.
| Type | Mechanism | Examples |
|---|---|---|
| Prerenal | 腎血流減少 → 腎小球灌流下降 | 低血容量、出血、[sepsis]、心因性休克、嚴重 [heart-failure]、血管阻塞 |
| Intrarenal | 腎小管或腎元直接受損 | 長時間缺血、血栓性灌流受損導致急性腎小管壞死、腎毒性藥物（aminoglycosides、[nsaids]、contrast media）、rhabdomyolysis（myoglobin）、hemolysis（hemoglobin） |
| Postrenal | 尿液流出機械性阻塞 → 尿液回流造成腎臟損傷 | [benign-prostatic-hyperplasia]（BPH）、[prostate-cancer]、腎結石、尿道狹窄、骨盆腔腫瘤 |
腎前性原因也包含嚴重燒傷與其他大量體液流失狀態。腎內性損傷可能出現在間質性腎炎、血管炎或惡性高血壓造成的血管損傷，以及部分重金屬毒性暴露。
部分急性腎小管損傷在及時矯正後可能是暫時性的，但若辨識延遲，可能留下持續性腎功能障礙。
高風險族群：高齡者（腎臟儲備自然下降）、CKD、糖尿病、高血壓、心臟衰竭、肝病、自體免疫疾病、脫水、失血/創傷負荷、重症感染，或近期暴露於腎毒性藥物或顯影劑者。
護理評估
NCLEX 重點
AKI 中高血鉀是首要電解質急症，因腎臟無法排鉀，升高後可造成致命性心律不整。務必將鉀值與 ECG 變化一併判讀（尖峰 T 波、QRS 變寬、正弦波型）。
各系統臨床表現：
| System | Manifestations |
|---|---|
| Renal | 少尿（<30 mL/hr）、無尿、尿毒症（BUN/creatinine 上升，重症可見尿毒霜） |
| Cardiovascular | 高血壓（體液超負荷）、凹陷性水腫、[heart-failure]、高血鉀導致心律不整、心包膜炎 |
| Respiratory | 肺水腫導致呼吸困難、Kussmaul 呼吸（嚴重 [metabolic-acidosis]） |
| Neurological | 意識混亂、asterixis（拍翼樣顫抖）、周邊神經病變、癲癇發作 |
| GI | 噁心、嘔吐、食慾不振、胃炎、GI 出血 |
| Hematologic | 貧血（↓ erythropoietin）、出血傾向 |
| Integumentary | 搔癢、蒼白、皮膚乾燥、瘀斑、尿毒霜（重症） |
| Endocrine | 高血鉀、低血鈉、代謝性酸中毒、胰島素阻抗 |
優先實驗室發現：
- 血清肌酸酐：升高（主要指標）
- BUN：升高（creatinine:BUN 比值有助區分腎前性與腎內性）
- GFR：下降
- Potassium：高血鉀，最緊急
- Sodium：低血鈉（稀釋性）
- Arterial blood gas：代謝性酸中毒（pH 低、HCO₃ 低）
- CBC：若感染為病因可見貧血與 WBC 升高
- Urinalysis 與腎臟超音波：評估結構性病因、阻塞與感染相關因素
護理介入
辨識並處理根本原因：
- 腎前性：以 IV 輸液（等張晶體液）恢復循環血容量，改善腎灌流
- 腎內性：辨識並停用腎毒性物質；影響腎血流藥物（NSAIDs、ACE inhibitors）可能需暫停
- 腎後性：解除阻塞（BPH 可置入尿道導管，結石/腫瘤可使用腎造口管）
體液與電解質管理：
- 每小時監測尿量，目標 ≥30 mL/小時；置入留置導尿管以精準測量
- 高血鉀處置：insulin + dextrose（將 K⁺移入細胞）、sodium bicarbonate、kayexalate（移除體內 K⁺）、心臟監測，並檢查 ECG 是否有尖峰 T 波與 QRS 變寬
- 對合併 ECG 不穩定的重度高血鉀，預期使用 calcium-gluconate 支持，以在降鉀治療執行期間穩定心肌興奮性。
- 少尿時限制液體以避免體液超負荷
- 依醫囑限制鈉與液體；已確立 AKI 時限制飲食中的磷與蛋白質
透析適應症（重度 AKI）：難治性體液超負荷、重度高血鉀、症狀性尿毒症、對治療無反應的 代謝性酸中毒，可使用血液透析（急性期）、腹膜透析，或對血流動力學不穩定個案採 CRRT。
- 若開始透析，需在治療前協調用藥檢視，因部分藥物可被透析移除，或可能加重透析中低血壓。
用藥安全：
- 所有經腎臟清除藥物應避免或調整劑量（digoxin、antibiotics、NSAIDs、contrast dye）
- 腎前性 AKI 於容量恢復前，暫停 ACE inhibitors、ARBs 與利尿劑
- 與藥師合作進行腎功能劑量調整
- 確保每班精準量測並紀錄輸入/輸出量，並進行 24 小時趨勢判讀。
- 監測每日體重以支持體液平衡決策（約增加 1 lb 可反映約 1 L 體液滯留），尤其在透析照護時段。
急性少尿
尿量 <0.5 mL/kg/小時持續超過 6 小時是 AKI 判定標準之一，需立即通知醫療提供者。不要等待實驗室確認，應先依臨床線索處置。
相關概念
- 泌尿系統 — AKI 會破壞正常腎小球過濾與腎元功能。
- 腎臟疾病 — AKI 是 CKD 發展的風險因子；可比較急性與慢性表現。
- 鉀平衡異常 — 高血鉀處置是 AKI 電解質併發症中的最高優先。
- 腹膜透析與血液透析護理管理 — 重度 AKI 的透析模式與護理。
- 體液容積過多（高血容量） — 少尿型 AKI 的體液超負荷管理。
- 膀胱評估 — AKI 中尿量監測與少尿辨識。
自我檢核
- 你要如何根據臨床病史與實驗室數值區分腎前性與腎內性 AKI？
- 一名 AKI 個案的 鉀離子濃度 為 6.8 mEq/L，且 ECG 出現尖峰 T 波。護理最優先行動是什麼？
- 何時應暫停 AKI 個案的 IV 輸液，且應依哪項評估結果判斷？