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精神類藥物

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精神類藥物

重點

  • 精神類藥物透過作用於神經傳導物質（血清素、多巴胺、GABA、去甲腎上腺素）來治療心理健康障礙
  • 抗憂鬱藥（SSRI/SNRI）：憂鬱與多數焦慮障礙一線；起效延遲（明顯情緒反應常需 4-8 週）；需警惕血清素症候群與治療早期自殺風險
  • 抗精神病藥：第一代對應 EPS/遲發性不自主運動；第二代（非典型）對應代謝症候群；clozapine 需 REMS 監測顆粒性白血球缺乏
  • Lithium：治療指數窄（0.6-1.2 mEq/L）；應於末次給藥後 10-12 小時監測血中濃度；NSAIDs 與利尿劑可增加 lithium 中毒風險
  • Benzodiazepine 類：Schedule IV；GABA-A 致效；可用 flumazenil 逆轉；絕不可突然停藥
  • ADHD 興奮劑：Schedule II，存在誤用/轉用風險；需監測 BP/HR 與兒童生長，對胸痛、暈厥、躁狂/精神病性表現或陰莖異常勃起應升級處置
  • 所有精神類藥物都需監測自殺意念，尤其在起始期或調整劑量時

神經傳導物質基礎

精神類藥物靶向腦內神經傳導物質失衡：

神經傳導物質作用缺乏/過量作用於該遞質的藥物類別
血清素（Serotonin, 5-HT）情緒、睡眠、食慾缺乏對應憂鬱、焦慮SSRI、SNRI、抗精神病藥
去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）警覺性、喚醒過多對應焦慮；缺乏對應憂鬱SNRI、TCA、MAOI
多巴胺（Dopamine）獎賞、運動過多對應精神病性症狀；缺乏對應 EPS抗精神病藥（阻斷）、抗憂鬱藥
GABA抑制性（鎮靜）缺乏對應焦慮、癲癇Benzodiazepine 類、buspirone
麩胺酸（Glutamate）興奮性過多對應躁狂、神經毒性Lithium（降低）

第 1 類：抗憂鬱藥

用於 重度憂鬱症、焦慮障礙、OCD、PTSD 與恐慌障礙的一線藥物治療。

起效時間：初步獲益可在 2 週後出現，但明顯情緒反應常需 4-8 週，即使早期無明顯改善也應持續治療。

主要亞類：

  • SSRI：sertraline、fluoxetine、escitalopram，一線優選，阻斷血清素再回收
  • SNRI：venlafaxine、duloxetine，阻斷血清素 + 去甲腎上腺素再回收
  • Trazodone（SARI）：常仿單外用於失眠鎮靜
  • TCA：amitriptyline、nortriptyline，抗膽鹼負擔高，過量有致命風險
  • MAOI：phenelzine、tranylcypromine，飲食與藥物交互作用嚴重（酪胺可致高血壓危象）

黑框警示 - 抗憂鬱藥與自殺風險

所有抗憂鬱藥均帶有 FDA 黑框警示，提示 25 歲以下兒童、青少年與年輕成人自殺想法及行為風險增加。治療最初數週或調整劑量時需嚴密監測。

對至少兩輪抗憂鬱治療後仍難治的憂鬱，可在持續口服抗憂鬱治療基礎上使用監督下鼻內 esketamine。

完整藥物譜、不良反應與 護理管理 見 抗憂鬱藥。

第 2 類：抗精神病藥

用於治療思覺失調症、思覺失調情感障礙、雙相躁狂與其他障礙中的精神病性特徵。

第一代（典型）抗精神病藥

機轉：阻斷邊緣系統與基底核 D2（多巴胺）受體。

藥物：chlorpromazine（Thorazine）、haloperidol（Haldol）、perphenazine、fluphenazine。

主要不良反應：

  • 錐體外症狀（EPS）：靜坐不能（坐立不安）、肌張力不全（急性肌肉收縮）、類帕金森症（顫抖、僵硬、動作遲緩）
  • 遲發性不自主運動（TD）：持續 >=1 個月的不自主重複運動（伸舌、鬼臉、咂嘴），可能不可逆
  • 抗膽鹼效應（口乾、便秘、尿滯留）與鎮靜
  • 累及喉肌的急性肌張力不全屬氣道急症，需快速注射 diphenhydramine 或 benztropine 處置。

第二代（非典型）抗精神病藥

機轉：阻斷 D2 + 5-HT2A 受體，可在較低 EPS 風險下同時治療陽性症狀（幻覺、妄想）與陰性症狀（情感平淡、社交退縮）。

藥物：risperidone、olanzapine、quetiapine、ziprasidone、aripiprazole、paliperidone、lurasidone。

Lumateperone 也用於雙相憂鬱路徑，可單藥或與 lithium/valproate 輔助併用。

主要不良反應：

  • 代謝症候群：體重增加、高血糖、高血壓、三酸甘油酯升高，需監測體重、血糖、血脂
  • QTc 延長風險（ziprasidone > 其他），建議基線 ECG
  • 姿勢性低血壓、鎮靜
  • 長效注射劑型可改善依從性（給藥頻率依藥物不同，可為每月 2 次、每月、每 3 個月或每 6 個月）。

Clozapine - 難治型思覺失調症

適應症：僅用於對至少 2 個足量抗精神病方案無反應的思覺失調症。

獨特風險：顆粒性白血球缺乏（可致命），需進入 REMS 監測計畫並規律監測 ANC（絕對嗜中性白血球計數）。同時存在心肌炎風險。

惡性症候群（NMS）

抗精神病藥罕見但危及生命併發症，表現為發燒、重度肌僵直（「鉛管樣」）、意識改變與自主神經不穩定。應立即停用抗精神病藥並給予支持治療。

症狀反應時間存在差異：激躁/幻覺可於數日改善，妄想通常需數週，完整療效可達約 6 週。

第 3 類：情緒穩定劑

主要用於雙相障礙（急性躁狂、維持治療、雙相憂鬱）。

Lithium（金標準）

機轉：影響多種神經傳導物質的合成、釋放與再回收，降低興奮性神經傳遞（多巴胺、麩胺酸）並增強抑制性 GABA 傳遞。

主要作用：在 雙相障礙 中用於急性躁狂與維持治療的一線情緒穩定劑；躁狂症狀可在約 1-3 週內開始下降，並具抗自殺效益。

治療指數窄：需常規監測血中濃度。

  • 血中濃度採樣應在末次給藥後 10-12 小時
  • 治療範圍：0.6-1.2 mEq/L（維持期常更接近 0.6）
  • 部分急性治療方案目標可設在治療上限（如 0.8-1.2 mEq/L）；始終遵循目前處方目標範圍並動態評估趨勢。
  • 中毒水平與表現：
血清濃度臨床徵象
1.5–2.5 mEq/L嗜睡、顫抖、噁心、嘔吐
2.5–3.5 mEq/L意識混亂、躁動、[delirium]、心搏過速
>3.5 mEq/L昏迷、癲癇、高熱、低血壓

關鍵藥物交互作用：NSAIDs 與利尿劑可升高 lithium 水平並致中毒；theophylline 可降低 lithium 水平。 其他交互作用路徑包括血清素能藥物（血清素毒性風險）、carbamazepine（CNS 毒性負擔）及神經肌肉阻斷劑（作用延長風險）。

護理關鍵點：

  • 隨餐給藥；維持充分水合（1.5-3 L/日）
  • 若出現腸胃道（GI）不適，分次給藥可提升耐受
  • 維持穩定鈉攝取，鈉驟減可升高中毒風險，鈉驟增可使 lithium 降至亞治療水平
  • 在明顯腎/心血管疾病、重度脫水或鈉耗竭狀態中應避免或僅由專科指引使用；合併利尿劑治療會實質提高中毒風險。
  • 監測腎功能與甲狀腺功能（長期可致甲狀腺功能低下）
  • 在 Addison 病生理中應避免使用，因鈉流失狀態可加速 lithium 再吸收並致中毒
  • 長期治療監測鈣/副甲狀腺趨勢，因 lithium 可促進副甲狀腺功能亢進型態
  • 監測腎性尿崩樣表現（多尿/多飲），與 ADH 阻斷相關
  • 依醫囑取得並追蹤基線安全資料（如 ECG、CBC、電解質、肝功能與 TSH）
  • 教育早期中毒線索：腹瀉、嘔吐、嗜睡、肌無力、協調差
  • 出現暈厥、心悸/心律異常、明顯頭暈或呼吸困難應緊急升級，因 lithium 可伴 ECG 異常與重度心律不整風險
  • 懷疑中毒時立即通知醫師、停用 lithium 並支持補液；重症可能需透析
  • Lithium 血中濃度高於約 2.5 mEq/L 即應視為醫療急症，即使症狀尚不明顯
  • 妊娠與哺乳期通常避免使用，除非風險-效益評估支持繼續
  • 兒科安全性證據有限，許多資料不建議 12 歲以下常規使用，除非專科指引

抗癲癇類情緒穩定劑

在雙相障礙中可作為 lithium 的輔助或替代：

  • Valproic acid/divalproex sodium（Depakote）：用於急性躁狂（含部分快速循環型態）；治療範圍約 50-125 mcg/mL；監測肝功能、血小板及胰臟炎線索（amylase/lipase）
  • Carbamazepine（Tegretol）：治療範圍約 4-12 mcg/mL；監測 CBC 與肝功能以警惕骨髓/肝毒性；懷疑明顯毒性時（如血中濃度高於約 20 mcg/mL 並伴神經或腸胃道（GI）症狀）應停藥並升級處置
  • Lamotrigine（Lamictal）：用於雙相憂鬱維持；必須緩慢滴定以預防 Stevens-Johnson 症候群（重度皮疹）
  • Topiramate/Oxcarbazepine 情境：用於部分難治躁狂路徑；監測類別相關不良反應，如視覺/認知效應（topiramate）與低鈉血症（oxcarbazepine）

完整抗癲癇藥物譜見 抗癲癇藥。

第 4 類：抗焦慮藥

用於焦慮障礙、急性激躁與恐慌。

  • Benzodiazepine 類（lorazepam、alprazolam、diazepam）：Schedule IV；GABA-A 致效；起效快；逆轉藥 = flumazenil；絕不可驟停；+ 鴉片類有呼吸抑制黑框警示
  • Buspirone：非成癮替代藥；5-HT1A 部分致效；起效 2-4 週；無鎮靜
  • SSRI/SNRI：慢性焦慮障礙一線

完整藥物譜見 抗焦慮藥。

第 5 類：鎮靜催眠藥

用於失眠，前提為非藥物措施失敗。

  • Z-drugs（zolpidem、eszopiclone、zaleplon）：Schedule IV；GABA-A 致效；Beers Criteria，高齡者應避免
  • Ramelteon：褪黑激素 MT1/MT2 致效劑；非管制藥；高齡者中較優選
  • Orexin 拮抗劑（suvorexant）：Schedule IV；抑制清醒驅動

完整藥物譜見 鎮靜催眠藥。

第 6 類：興奮劑與非興奮劑（ADHD/猝睡症）

用於兒童、青少年與成人 ADHD（在更廣泛治療計畫中按適應症使用）。

機轉：阻斷去甲腎上腺素與多巴胺再回收，提高突觸兒茶酚胺濃度；在 ADHD 中可改善專注與自控，即使呈現「反常鎮靜」效果。

興奮劑藥物：methylphenidate、amphetamine、dextroamphetamine、lisdexamfetamine、dexmethylphenidate。

安全特徵：

  • Schedule II 管制藥，具高濫用/依賴與轉用風險。
  • 常見不良反應：失眠、食慾抑制/體重下降、腹痛、頭痛。
  • 較少見不良反應：運動/發聲抽動、人格平淡化。
  • 需緊急升級之嚴重不良反應：胸痛/暈厥、重度高血壓症狀、躁狂/精神病性表現、周邊血管症狀、陰莖異常勃起。
  • 與 MAOI 併用禁忌，MAOI 停藥後 14 天內亦禁用。
  • 嚴重結構性心臟病個案（如結構異常、心肌病、顯著心律不整或 冠狀動脈疾病）除非專科風險-效益評估支持，否則應避免使用。
  • 啟動前應複核其他禁忌型態（如青光眼、甲狀腺機能亢進與重度未控制精神症狀）。

護理關鍵點：

  • 治療前與治療中評估誤用/轉用風險；衛教上鎖存放、不得分享、透過回收管道處置。
  • 規律監測血壓與脈搏。
  • 兒科個案監測食慾、體重與線性生長。
  • 緩釋興奮劑製劑應避免酒精。
  • 緩釋 methylphenidate 應晨間給藥，且不可壓碎/咀嚼/剝開改釋膠囊。
  • 教導家庭監測並通報末梢缺血/Raynaud 樣徵象（手指或腳趾麻木、發冷、疼痛、顏色由蒼白-藍-紅變化）。
  • 教導有高血壓病史個案，未經處方醫師核准避免 OTC 擬交感藥（如 pseudoephedrine/phenylephrine）。
  • 劑量/頻次優化於前 1-3 個月常需每週追蹤。

非興奮劑路徑：

  • Atomoxetine/viloxazine（NRI 路徑）：適用於興奮劑不耐受或轉用風險高情境；起始與調整劑量期間監測新發自殺意念。
  • α2 致效劑（guanfacine/clonidine）：可減少過動/衝動，但可致鎮靜、心搏過緩與低血壓；clonidine 不可驟停，以免反彈性高血壓。
  • 促醒之猝睡症路徑：modafinil、pitolisant、solriamfetol 用於日間過度嗜睡；modafinil 可降低口服荷爾蒙避孕有效性。
  • Sodium oxybate：治療猝睡症相關猝倒與日間過度嗜睡，但存在顯著誤用與呼吸抑制風險，僅透過受限 REMS 計畫發放。

ADHD 護理評估與照護計畫見 注意力不足過動症。

護理評估

啟動任何精神類藥物前：

  • 完整精神狀態檢查（含自殺意念）
  • 用藥史：既往精神科用藥與療效反應
  • 物質使用史（與 CNS 抑制劑 交互作用）
  • 身體評估：基線體重、生命徵象、代謝指標（抗精神病藥尤需關注）
  • 妊娠/哺乳狀態

持續監測：

  • 自殺意念，尤其前 1-4 週
  • 用藥依從性（精神類藥物常被過早停用）
  • 各類別特異不良反應（EPS、代謝症候群、lithium 中毒線索）
  • 處方興奮劑時進行安全監測（BP/HR、食慾/體重、生長、睡眠及誤用/轉用訊號）
  • 需監測治療藥物濃度之藥物（lithium、部分抗癲癇藥）

病人衛教：

  • 未經醫師指引不可驟停
  • 治療起效需要時間，需設定現實預期（抗憂鬱藥 2-4 週，lithium 1-3 週）
  • 出現 lithium 中毒線索應立即通報：持續腹瀉/嘔吐、嗜睡、肌無力、共濟失調/協調差、耳鳴或大量稀釋尿。
  • 初始使用 lithium 時，在明確警覺性影響前避免駕駛或操作重型機械。
  • 出現新發或加劇自殺想法、異常行為或重度不良反應應立即通報
  • 避免酒精與 CNS 抑制劑（尤其 benzodiazepine 類治療時）
  • 使用可靠藥物資訊資源：面向臨床之 FDA 標籤資料（如 DailyMed）與面向病人之通俗資源（如 MedlinePlus 與 NAMI 教育頁面）

相關概念

自我檢核

  1. 一名使用 lithium 的個案回報噁心、手抖與過度口渴。您懷疑什麼？哪個血中濃度提示需立即介入之中毒？
  2. 一名 2 個月前開始抗精神病藥的個案出現不自主咂嘴與伸舌。您懷疑哪種錐體外併發症？其持續存在的臨床意義為何？
  3. 醫師為難治型思覺失調症個案開立 clozapine。配藥前必須落實哪項強制監測計畫？

关系图谱

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