疾病修飾抗風濕藥物
關鍵重點
- DMARDs 與NSAIDs及皮質類固醇不同，其作用是改變自體免疫病程，而非僅控制症狀，可減緩關節破壞並預防失能。
- Methotrexate是類風濕性關節炎（RA）的 conventional DMARD 黃金標準。
- 所有 DMARDs 皆可導致免疫抑制，感染風險升高；需定期監測 CBC、LFTs 與腎功能。
- Methotrexate 具致畸性，必須避免妊娠；需合併補充葉酸以降低副作用。
- DMARDs 起效需數週至數月，起始階段常合併皮質類固醇作橋接治療。
病理生理背景
類風濕性關節炎（RA）是全身性自體免疫疾病，以滑膜發炎、軟骨退化與進行性關節破壞為特徵。自體抗體（類風濕因子、抗 CCP）會引發發炎級聯，涉及 T 細胞、B 細胞、巨噬細胞與細胞激素（TNF-α、IL-1、IL-6）。
DMARDs 可靶向這些自體免疫過程以保護關節結構。若未接受 DMARD 治療，不可逆關節畸形與功能喪失會在多年內逐步進展。
傳統疾病修飾抗風濕藥（Conventional DMARDs）分類
| 藥物 | 機轉 | 主要用途 | 關鍵注意事項 |
|---|---|---|---|
| Methotrexate | 抗葉酸作用，抑制 T 細胞與 B 細胞增殖 | RA 第一線 DMARD | 每週給藥；需補充葉酸；具肝毒性 |
| Hydroxychloroquine（Plaquenil） | 抗瘧藥；調節溶酶體 pH，降低細胞激素活性 | 輕度 RA；狼瘡（SLE） | 視網膜毒性，需每 1-2 年眼科檢查 |
| Sulfasalazine | 抗發炎作用，降低免疫活化 | RA、[inflammatory-bowel-disease] | 腸胃道（GI）副作用常見；磺胺過敏禁用 |
| Leflunomide（Arava） | 抑制嘧啶合成，抑制 T 細胞增殖 | RA（methotrexate 替代方案） | 肝毒性；致畸性；半衰期長（活性代謝物可持續數月） |
| Azathioprine（Imuran） | 抑制 DNA 合成，抑制 T/B 細胞增殖 | RA、SLE、器官移植 | 需 CBC 監測骨髓抑制；TPMT 基因缺陷時毒性風險較高 |
護理評估
NCLEX 重點
DMARDs 最高優先監測問題是免疫抑制造成的感染風險。使用 methotrexate 或 leflunomide 的病人若出現發燒、咳嗽或口腔潰瘍，應立即評估，可能提示嚴重機會性感染。
- 啟動 DMARD 治療前評估基線 CBC、LFTs、血清肌酐。
- 評估活動性感染，活動性重症感染時 DMARDs 禁用。
- 評估妊娠狀態，多種 DMARDs 具致畸性（methotrexate、leflunomide）。
- 使用 sulfasalazine 前評估磺胺過敏史。
- 評估關節狀態：ROM、晨僵持續時間、腫脹與疼痛程度。
- 啟動生物製劑 DMARD 前篩檢潛伏結核病（見生物反應調節劑）。
護理介入
- 定期監測 CBC：methotrexate 與 azathioprine 可致骨髓抑制（白血球減少、血小板減少、貧血）。
- 監測肝功能（LFTs）：methotrexate 與 leflunomide 具肝毒性；使用 methotrexate 時應完全避免酒精。
- 補充葉酸：與 methotrexate 合併使用以降低黏膜與血液學毒性（1 mg 每日或 5 mg 每週）。
- 感染監測：出現發燒或感染徵象應即時通報，暫停 DMARD 並通知醫師。
- 避孕諮詢：強調 DMARD 治療期間有效避孕；建議受孕前 methotrexate 至少洗脫 3 個月，leflunomide 需更長洗脫期。
- 眼科轉診：安排 hydroxychloroquine 使用者基線與年度眼科檢查。
- 起效延遲衛教：DMARDs 完整起效需 1-3 個月；依從性關鍵，不可突然停藥。
- 活疫苗：DMARD 治療期間避免活疫苗（免疫抑制會增加疫苗相關感染風險）。
- 重度皮膚/全身反應監測：出現皮疹、黏膜損傷、發燒、心律異常症狀、黃疸或異常出血需立即升級處置，因罕見但致命事件（如 DRESS、SJS/TEN、肝毒性、再生不良性貧血型態）可能發生。
Methotrexate 肝毒性與致畸性
Methotrexate 同時具有肝毒性與致畸性。需教育病人：（1）完全避免酒精；（2）採取有效避孕；（3）即時通報異常瘀青、口腔潰瘍或呼吸困難。LFTs 與 CBC 必須按固定間隔監測（通常每 4-8 週）。
藥理學
| 藥物 | 監測重點 | 安全警示 |
|---|---|---|
| Methotrexate | 每 4-8 週監測 CBC、LFTs、腎功能 | 每週給藥（非每日）；需補充葉酸；具致畸性 |
| Hydroxychloroquine | 每 1-2 年眼科檢查 | 相較其他 DMARDs 毒性較低；可用於與妊娠相容情境 |
| Sulfasalazine | CBC、LFTs | 腸胃道（GI）副作用（噁心）常見，需隨餐；磺胺過敏為禁忌 |
| Leflunomide | CBC、LFTs | 致畸性；若規劃妊娠需 cholestyramine 洗脫 |
| Azathioprine | CBC；TPMT 基因型 | 骨髓抑制風險；具惡性腫瘤黑框警示 |
臨床判斷應用
臨床情境
一名 RA 病人每週使用 methotrexate 已 3 個月。門診複查 CBC 顯示 WBC 2,800 cells/µL，ALT 95 U/L（正常 ≤40）。病人提到每週 2-3 晚飲酒。
- 辨識線索：使用 methotrexate 且飲酒病人出現白血球減少與 LFTs 升高。
- 分析線索：酒精可能加重 methotrexate 肝毒性，同時已出現骨髓抑制。
- 確立優先假設：肝毒性與白血球減少造成的感染風險為優先問題。
- 擬定解決方案：暫停 methotrexate、通知醫師、進行戒酒衛教並安排複查實驗室。
- 採取行動：記錄異常檢驗值；暫停下一劑；教育病人禁酒。
- 評估結果：劑量調整與停酒後，LFTs 恢復、WBC 回到正常範圍。
相關概念
- 生物反應調節劑，當 conventional DMARDs 療效不足時可使用生物製劑 DMARD（TNF 抑制劑、IL-6 抑制劑）。
- 類風濕性關節炎（自體免疫性關節疾病），DMARD 治療的主要適應症。
- 發炎性腸道疾病，azathioprine 與 sulfasalazine 亦用於 IBD 管理。
- 皮質類固醇，在 DMARD 達到治療濃度前可作橋接治療。
- NSAIDs，可緩解症狀但不改變疾病進展。
自我檢核
- 在治療類風濕性關節炎時，DMARDs 的機轉與 NSAIDs 有何不同？
- 為何 methotrexate 需合併葉酸？
- 使用 hydroxychloroquine 的病人需要哪些眼科監測？