抗憂鬱藥
重點
- 抗憂鬱藥通常需 2 週以上開始起效，明顯情緒改善常需 4-8 週
- 對 OCD，SSRI 方案常需更高日劑量，且明確療效可能需約 8-12 週
- SSRI 為一線；TCA 與 MAOI 為第一代藥物，不良反應更嚴重
- 黑框警示：抗憂鬱藥可增加兒童、青少年與年輕成人（<25 歲）自殺意念風險，治療初期需嚴密監測
- 血清素症候群：高熱、肌強直、意識改變、反射亢進，常見於血清素能藥物聯用
- MAOI + 含酪胺食物可引發高血壓危象（陳年起司、醃製肉類、酒精、醬油）
- 抗憂鬱藥不可突然停藥；需依處方指引減量（常見每次減量間隔 2-6 週）
- 緩解後通常持續治療至少約 6 個月；高復發風險者可能需要更長期維持
藥物類別概覽
抗憂鬱藥用於治療**重度憂鬱症（MDD）**，也可用於焦慮障礙、OCD、PTSD、神經病理性疼痛、失眠與戒菸。個體反應有差異，個案可能需嘗試多個類別才能找到有效藥物。部分早期改善可在 2 週後出現，但明顯情緒改善常需 4-8 週。若至少兩輪抗憂鬱治療後症狀仍持續，處方醫師可考慮難治路徑（如在監督場域下鼻內 esketamine 併用口服抗憂鬱藥）。
抗憂鬱藥類別
SSRI（選擇性血清素再回收抑制劑）- 一線
機轉：阻斷突觸前神經末梢血清素再回收，使突觸間隙血清素累積並增強突觸後受體活化。
範例：fluoxetine（Prozac）、sertraline（Zoloft）、paroxetine（Paxil）、citalopram（Celexa）、escitalopram（Lexapro）。
適應症：MDD、OCD、PTSD、恐慌障礙、社交焦慮障礙、PMDD、暴食症。
在兒童重度憂鬱中，FDA 核准的 SSRI 為 8 歲及以上兒童使用 fluoxetine，以及 12 歲及以上青少年使用 escitalopram。
OCD 治療時，SSRI 常需高於憂鬱方案的劑量，且反應窗口更長（約 8-12 週）。
對部分 SSRI 方案（尤其特定個案中的 fluoxetine），臨床有意義的抗憂鬱反應可持續累積至約 12 週。
關鍵副作用：性功能障礙（最常見停藥原因）、噁心、頭痛、失眠、緊張、體重增加。腸胃道（GI）出血風險上升，與 NSAIDs、aspirin 與抗凝藥併用需謹慎。
額外護理警示：與 MAOI 併用禁忌；肝功能異常及合併血清素能/CNS 活性藥物時需謹慎。部分資料建議在特定 SSRI 方案中避免葡萄柚汁（CYP 介導交互作用潛力）。
因 CYP450 多型性，個體代謝差異可明顯，耐受與不良反應負擔因人而異；應依療效反應滴定並嚴密監測 ADR。
MAOI 洗脫期：
- 多數 SSRIs：MAOI 前後需間隔 2 週
- Fluoxetine（半衰期長）：開始 MAOI 前需間隔 5 週
SNRI（血清素-去甲腎上腺素再回收抑制劑）
機轉：阻斷血清素與去甲腎上腺素再回收。
範例：venlafaxine（Effexor）、duloxetine（Cymbalta）。
適應症：MDD、廣泛性焦慮障礙、糖尿病周邊神經病變（duloxetine）、纖維肌痛。
監測重點：
- Venlafaxine 可導致持續性血壓上升，滴定期與維持期皆需監測血壓
- 高齡者需監測低鈉血症
- 腎/肝功能受損時需謹慎並按需調整劑量
- 追蹤食慾/體重變化、失眠/焦慮活化，以及與 NSAID/抗凝藥併用時出血風險上升
- 長期治療中，臨床需要時監測血脂/膽固醇
- 妊娠晚期暴露可出現新生兒適應不良/戒斷型態（如易怒、顫抖、呼吸窘迫、餵養困難），需進行周產期風險-效益協調評估。
NDRI（去甲腎上腺素-多巴胺再回收抑制劑）
範例：bupropion（Wellbutrin）。
適應症：MDD、季節性情感障礙、ADHD、戒菸。
關鍵提示：bupropion 降低癲癇閾值，在飲食障礙（電解質失衡導致癲癇風險）與目前 癲癇疾病 中禁用。
神經精神活化風險（如躁動、偏執、幻覺、敵意或自殺意念變化）在治療早期需嚴密監測，尤其用於戒菸路徑時。
SARI（血清素拮抗與再回收抑制劑）
範例：trazodone。
主要用途：最常見為仿單外用於失眠的鎮靜/催眠。可降低喚醒相關神經傳導物質（血清素、多巴胺、去甲腎上腺素、組織胺）。通常在晚間給藥。
其他抗憂鬱藥
範例：mirtazapine、vortioxetine。
臨床重點：
- Mirtazapine 常見鎮靜、食慾增加與體重增加；應重視基線與追蹤代謝趨勢監測（體重、血脂、血糖風險情境）。
- 存在罕見但嚴重的嗜中性球減少/顆粒性白血球缺乏警示；若出現新發發燒、咽痛、畏寒或流感樣不適，應立即升級處理。
TCA（三環抗憂鬱藥）- 二線
機轉：阻斷血清素與去甲腎上腺素再回收，同時阻斷毒蕈鹼、組織胺與 α1 腎上腺素受體。
範例：amitriptyline（Elavil）、nortriptyline。
目前適應症：神經病理性疼痛、失眠、偏頭痛 預防（現主要用於這些情境，而非憂鬱一線）。
不良反應（受體阻斷相關）：
| 受體阻斷靶點 | 不良反應 |
|---|---|
| 毒蕈鹼受體（抗膽鹼） | 口乾、視力模糊、尿滯留、[constipation]、意識混亂 |
| 組織胺受體 | 鎮靜、體重增加 |
| α1-腎上腺素受體 | [orthostatic-hypotension] |
| 心臟傳導系統 | QTc 延長、心律不整、心臟毒性 |
高齡者風險：對抗膽鹼效應敏感度更高，可致意識混亂、跌倒、譫妄。應從最低劑量起始並嚴密監測。
過量：可致命（尤其與酒精併用）。發生過量時：院外撥打 911，院內啟動快速反應；並聯繫 Poison Control：1-800-222-1222。
禁忌症：近期心肌梗塞、心律不整、窄角型青光眼、<12 歲兒童。
TCA 心臟風險
TCA 可延長 QTc 間期，存在危及生命心律不整（尖端扭轉型室速）風險。電解質異常或心搏過緩個案中需極度謹慎。
MAOI（單胺氧化酶抑制劑）- 少用/末線
機轉：抑制單胺氧化酶，阻止血清素、去甲腎上腺素與多巴胺分解，導致三者水平升高。
範例：phenelzine、tranylcypromine。
Selegiline 經皮路徑也用於部分重度憂鬱方案。
關鍵危險：與含酪胺食物或興奮劑/擬交感藥併用可引發高血壓危象。重度血壓上升（常 >180/120 mm Hg）並伴終末器官損傷屬醫療急症。
酪胺限制食物（MAOI 治療期間需完全避免）：
- 陳年起司（cheddar、blue cheese、brie）
- 醃製或燻製肉類（salami、pepperoni）
- 酒精飲料（尤其啤酒、紅酒）
- 醬油、味噌、照燒醬
- 發酵或醃漬食物
藥物交互作用：MAOI 與所有其他抗憂鬱藥、興奮劑與擬交感藥併用皆禁忌。 MAOI 治療期間應避免 OTC pseudoephedrine。
與鴉片類併用可觸發重度高熱反應；糖尿病個案可能需更密切血糖趨勢複核，因 MAOI 可增強低血糖風險。
其他風險譜：可出現 姿勢性低血壓、肝毒性與癲癇風險；糖尿病個案可發生低血糖。若懷疑肝毒性，應停藥並升級處置。
關鍵安全警示
血清素症候群
當多種血清素能藥物併用（SSRI + MAOI、tramadol、triptan、linezolid），或血清素能劑量快速上調時可發生。典型發病在 24 小時內。SHIVERS 線索：Shivering（寒顫）、Hyperreflexia（反射亢進）、Increased temperature（體溫升高）、Vital-sign instability（生命徵象不穩）、Encephalopathy（腦病/意識改變）、Restlessness（躁動）、Sweating（出汗）。立即處置包括停用血清素能藥並進行住院級支持治療（含 IV 補液）；重症可能需 cyproheptadine。辨識延誤可進展為橫紋肌溶解與 急性腎損傷。
自殺意念 - 黑框警示
所有抗憂鬱藥均帶有 FDA 黑框警示：25 歲以下個案自殺意念風險增加。應於治療最初數週與調整劑量後最嚴密監測。建立安全約定並評估致命手段可及性。
護理評估與介入
啟動前：
- 評估基線情緒、自殺意念（Columbia Suicide Severity Rating Scale）與目前用藥交互作用
- 衛教個案療效需 2-6 週，不可過早停藥
- 對 MAOI，於首劑前完成飲食限制衛教
- 取得基線體重/BMI，並可考慮基線 ECG（尤其 >50 歲或有心臟風險情境者）。
- 依醫囑複核基線實驗室（如 CBC、電解質、肝功能、血糖/A1c、血脂）與相關抗凝狀態（如 warfarin 路徑）。
持續監測：
- 自殺意念，尤其治療初期數週內的 ⇐24 歲個案
- 啟藥或調整劑量後活化訊號，如躁動增加、衝動上升或新發躁狂樣症狀
- TCA 的 QTc 間期監測（基線 ECG）
- 高齡者使用 TCA 時監測跌倒風險、抗膽鹼負擔與意識混亂
- 出現血清素症候群症狀應立即通報
- 滴定與維持期規律追蹤血壓與心率，使用 SNRI 時需更密切追蹤。
- 對 mirtazapine 路徑，監測體重與代謝趨勢，並對可能提示低 WBC 負擔之感染線索及時升級處理。
病人衛教：
- 不可突然停藥，需依醫師指引減量以預防停藥症候群（類流感症狀、頭暈、易怒）；減量計畫常見每次間隔 2-6 週
- 避免酒精（可加重 CNS 抑制並增加過量風險）
- SSRI：隨餐服用可減輕噁心；未經醫師指引避免與 NSAIDs/aspirin 同用
- MAOI：整個療程與停藥後 2 週內嚴格執行低酪胺飲食
- MAOI：衛教高血壓危象警示症狀（劇烈頭痛、心悸、頸項僵硬、胸悶、意識混亂、重度高血壓）與緊急升級就醫
- 在存在光敏風險方案中做好防曬，並通報嚴重皮疹或異常皮膚反應。
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自我檢核
- 一名使用 fluoxetine 的個案被處方 MAOI 以治療難治性憂鬱。最短洗脫期多久？為何？
- 血清素症候群的典型徵象是什麼？哪些藥物組合常誘發該症候群？
- 一名服用 amitriptyline 的個案主訴口乾、排尿困難與 便秘。這些症狀由哪類受體阻斷導致？