鴉片類止痛藥
| 藥物類別 | 管制級別 | 主要用途 | 解毒劑 |
|---|---|---|---|
| 鴉片受體致效劑 | 多數為美國緝毒局（DEA）Schedule II（tramadol 為 Schedule IV） | 中重度急性與慢性疼痛 | Naloxone（Narcan） |
重點
- 機轉：結合 CNS 中的 mu、delta 與 kappa 鴉片受體，改變疼痛感知、提高痛閾並產生 CNS 抑制
- 主要不良反應：呼吸抑制，需監測呼吸頻率；<12 次/分應停藥並通知醫師；床邊常備 naloxone
- 便秘是最持久不良反應，不會產生耐受，需主動腸道管理
- Morphine 是原型鴉片藥；無天花板效應，適用於癌痛與臨終照護
- 在急性冠狀動脈症候群中，morphine 是硝酸甘油最佳化治療不足時用於持續疼痛的次級選項。
- Meperidine（Demerol）：不建議常規止痛，毒性代謝物可致 譫妄 與癲癇，高齡及腎功能受損個案風險更高
- 當存在有效替代方案時，慢性非癌痛應避免鴉片優先策略；<18 歲個案也應避免常規鴉片優先使用
- 多數全鴉片致效劑為 Schedule II 管制藥，tramadol 為 Schedule IV；兩者皆需受控藥品安全流程
- IM 鴉片起效較 IV 更慢且變異更大；低灌流狀態（如休克或組織受冷）可延遲吸收，並在循環恢復後增加遲發過量風險。
- Naloxone 逆轉可快速恢復通氣，但也會逆轉鴉片止痛；救援後需同步複評疼痛與呼吸狀態。
- Naloxone 作用時長短（常約 20-30 分鐘），在長效鴉片背景下可發生再次鎮靜/呼吸抑制。
作用機轉
鴉片致效劑結合 CNS 與周邊組織中的鴉片受體（主要為 mu 受體）。受體活化可造成：
- 止痛：調節來自周邊組織的痛覺訊號，提高痛閾
- 欣快/鎮靜：透過邊緣系統與皮質路徑產生 CNS 抑制
- 止咳：抑制延髓咳嗽中樞
- 呼吸抑制：降低腦幹呼吸中樞對 CO2 的反應性，是主要致命不良反應
關鍵鴉片藥物
| 藥物 | 給藥途徑 | 常見成人劑量 | 護理備註 |
|---|---|---|---|
| Morphine | IV、PO | IV PCA：每次 1-2 mg；PO：15-30 mg q4h IR | 原型鴉片藥；無天花板效應；用於重度疼痛、癌痛/臨終照護及部分肺水腫情境；PCA 常用 |
| Morphine 濃縮液（Roxanol） | 舌下、PO | 常見濃度 20 mg/mL；劑量個別化 | 常用於臨終疼痛或空氣飢餓且吞嚥受限情境；需複評舒適度與清醒度平衡 |
| Fentanyl（Sublimaze、Duragesic） | IV、透皮 | 急性：25-50 mcg IV q30-60 min；貼片：25-100 mcg/hr | 合成鴉片，可作為 morphine 過敏替代；效力極高，是鴉片過量死亡主要貢獻因素之一 |
| Hydromorphone（Dilaudid） | IV、PO | IV：0.2-1 mg q2-3h；PO：2-4 mg q4-6h | 半合成鴉片；效力高；有口服與注射劑型，適用於院內外 |
| Tramadol（Ultram） | 口服（即釋/緩釋） | 即釋：50 mg；緩釋：100/200/300 mg | 美國 DEA 第 IV 類管制藥（Schedule IV）中的非典型藥：部分 μ 受體致效 + 去甲腎上腺素/5-HT 再回收抑制；可用於部分疼痛情境，但會降低癲癇閾值並有誤用風險 |
| Oxycodone（OxyContin、Xtampza ER） | PO | IR：5-15 mg q4-6h；ER：個別化 | 搔癢較 morphine 少；常與 acetaminophen 聯用（需監測 APAP 總量 ⇐4 g/日） |
| Codeine | PO | 15-60 mg q4h；最大 360 mg/日 | 需經 CYP2D6 轉換為 morphine，反應不可預測；兒童不建議 |
| Methadone（Dolophine） | PO、IV | 個別化 | 半衰期可達 59 小時；用於 [opioid-use-disorder] 與慢性疼痛；對神經病理性疼痛有益 |
| Meperidine（Demerol） | IM、SQ | 50-150 mg q3-4h；最大 600 mg/日 | 不作常規止痛，毒性代謝物（normeperidine）可致 CNS 興奮、[delirium] 與癲癇；僅限寒顫（rigors）管理 |
不良反應
| 系統 | 不良反應 | 臨床處置 |
|---|---|---|
| 呼吸系統 | 呼吸抑制（RR <12/分） | 停用鴉片；刺激個案；給予 naloxone |
| CNS | 鎮靜、意識混亂、頭暈、輕度眩暈 | 跌倒預防；升起床欄；協助行走 |
| 心血管 | 低血壓（血管擴張） | 緩慢變換姿勢；監測 BP；低血容量時避免 |
| 腸胃道（GI） | [constipation]（無耐受）、噁心、嘔吐 | 腸道方案（軟便劑 + 刺激性瀉藥）；止吐藥 |
| 泌尿系統 | 尿滯留（鴉片初用者或椎管內鴉片風險更高） | 監測尿量；評估膀胱膨脹；必要時導尿 |
| 皮膚系統 | 搔癢（尤其椎管內鴉片） | 抗組織胺；若用 diphenhydramine 需監測鎮靜加成 |
| 神經系統（tramadol 風險） | 癲癇閾值下降，尤其過量/多藥併用 | 有癲癇病史需謹慎；出現顫抖、意識混亂或癲癇應立即升級 |
呼吸抑制
呼吸抑制是鴉片使用的主要致命風險。高風險族群包括：
- 高齡與虛弱個案
- COPD、睡眠呼吸中止或呼吸儲備下降個案
- 合併 CNS 抑制劑（benzodiazepine、酒精、鎮靜催眠藥）
- 鴉片初用個案首劑階段
Naloxone（Narcan）：鴉片解毒劑
機轉：競爭性鴉片受體拮抗劑，可快速將鴉片自受體置換，逆轉 CNS/呼吸抑制。
適應症：完全或部分逆轉鴉片誘發呼吸抑制；疑似鴉片過量。
給藥：IV 推注（最快）、IM 或鼻內途徑；每 2-3 分鐘重複，直至達到足夠呼吸反應。作用時長短（常約 20-30 分鐘，通常短於多數鴉片藥效），可發生再次鎮靜，可能需要重複給藥或持續輸注。
Naloxone 注意事項
- 對鴉片依賴者可誘發急性戒斷，表現為出汗、心搏過速、高血壓、嘔吐、嚴重躁動、癲癇
- 突然逆轉後也可出現腹瀉與顫抖
- 鴉片依賴母親所生新生兒：不可給予 naloxone，會誘發新生兒戒斷並可伴抽搐
- 術後鴉片依賴個案急劇逆轉可致重度高血壓、心室心律不整與肺水腫
護理監測優先項目
給藥前：
- 使用有效量表評估疼痛（0-10、FACES、行為量表）
- 優先依情境選擇口服/靜脈/皮下/直腸/透皮途徑；通常在有替代方式時避免 IM 鴉片給藥
- 若必須 IM 鴉片，在低灌流狀態需密切監測，因延遲吸收可導致後續反彈性鎮靜/呼吸抑制。
- 評估基線呼吸頻率、意識程度、血壓
- 回顧目前用藥是否含 CNS 抑制劑（benzodiazepine、飲酒史）
- 核實鴉片使用史與耐受狀態
- 確認管制藥文書流程（計數、見證）
- Morphine 用藥前篩檢高風險情境：頭部損傷/顱壓升高、腸胃道（GI）阻塞（尤其麻痺性腸阻塞）、膽道/胰臟疾病、重度肝腎損傷、癲癇性疾病及 循環性休克/低血容量。
治療中：
- 呼吸頻率：依途徑每 1-4h 監測；RR <12/分應停藥並通知醫師
- 意識程度：鎮靜評分評估
- 疼痛複評：IV 後 30-60 分鐘；PO 後 60 分鐘
- 在臨終最後數小時舒適照護中，複評呼吸困難緩解與互動能力，並依個案定義的舒適-清醒目標滴定。
- Naloxone 逆轉後，監測呼吸抑制復發、高血壓/快速心律不整及重度疼痛反彈。
- 腸道功能：每日評估；首張鴉片醫囑即啟動預防性腸道方案
- 尿量：尤其椎管內鴉片時
安全：
- 跌倒預防：床位最低、呼叫鈴可及、防滑鞋
- 鎮靜時抬高床欄
- IV 鴉片使用期間床邊備妥 naloxone
病人衛教：
- 不可駕駛或操作重型機械
- 避免酒精與 CNS 抑制劑
- 不可竄改鴉片製劑（如壓碎、咀嚼、鼻吸或注射），會顯著增加過量與死亡風險。
- 緩慢變換姿勢（姿勢性低血壓）
- 出現 RR <12/分、極度嗜睡或難以喚醒應立即通報
- 與食物併服可減少噁心
- 便秘 常見，應依醫囑服用瀉藥/軟便劑
相關概念
- 止痛藥，鴉片類位於 WHO 止痛階梯第 3 階，適用於中重度疼痛
- 鴉片拮抗劑，naloxone、naltrexone 與混合致效-拮抗路徑。
- NSAIDs，多模式止痛中用於降低鴉片需求的非鴉片藥
- 疼痛管理，PCA 給藥、節鴉片策略與監測流程
- 分娩止痛藥，分娩期鴉片使用，均可通過胎盤，需考量 naloxone 逆轉
- 物質使用障礙，鴉片使用障礙、成癮風險與藥物流向轉移
- 鎮靜催眠藥，與鴉片併用可加成 CNS/呼吸抑制
自我檢核
- 一名術後個案正使用 IV morphine PCA，呼吸頻率 10 次/分且難以喚醒。護理師的立即優先行動是什麼？
- 護理師為疑似鴉片過量個案給予 naloxone 後，個案呼吸改善；45 分鐘後再次評估出現鎮靜加劇且 RR 11。為何會發生？護理師應如何處理？
- 一名合併 COPD 的高齡中重度癌痛個案使用全天候 morphine。該個案應執行哪些特殊監測參數？