利尿藥

關鍵重點

• 四類利尿藥：loop（最強效）、thiazide（高血壓第一線）、potassium-sparing 與 osmotic
• 各類藥物皆作用於不同腎元節段，以抑制鈉/水重吸收
• Loop diuretics會造成低血鉀（鉀流失）；potassium-sparing diuretics有高血鉀風險（鉀滯留）
• 利尿治療造成的重度鉀離子異常可能致命；持續電解質監測是安全核心。
• 監測每日體重（1 kg ≈ 1 liter 體液）、電解質與出入量
• Loop diuretics快速 IV 推注 → 耳毒性風險
• 碳酸酐酶抑制劑（例如 acetazolamide）可減少 CSF 生成，並用於特定顱內高壓路徑。
• 在兒科先天性心臟病路徑中，利尿藥可降低肺充血/體液過負荷，並需密切監測腎功能與電解質。

藥物類別概覽

利尿藥可增加尿量，以治療水腫、高血壓、心衰竭、肝硬化與腎臟疾病。所有利尿藥皆在特定腎元節段抑制鈉與水重吸收。不同類別常合併使用，以取得互補效果。

腎元節段生理可解釋類別差異：近曲小管通常回收約 60-70% 的過濾鈉/水，亨利氏環上行支重吸收約 20-25% 鈉（loop 利尿劑靶點），遠曲小管是 thiazide 關鍵靶點，而遠端腎元-集尿路徑中的 aldosterone/ADH 作用會影響利尿治療期間的鉀與水分平衡。

利尿藥類別

Loop Diuretics - 最強效

機轉：抑制亨利氏環粗上行支 Na-K-2Cl（NKCC2）共轉運體 → 鈉、鉀、氯、鈣與鎂流失 → 顯著利尿。

藥物：Furosemide（Lasix，原型藥）；torsemide；bumetanide。

關鍵劑量（Furosemide）：

• 水腫：20-80 mg 口服每日；最大 600 mg
• IV/IM：20-40 mg，可於 2 小時後重複
• 急性肺水腫：40 mg IV stat
• 半衰期：1.5-2 小時；口服生體可用率約 50%

適應症：心衰竭、肝硬化、腎臟疾病、腎病症候群、急性肺水腫、高血壓（與其他藥物合併）。

不良反應：

• 低血鉀（最常見電解質異常）→ 心律不整風險、digoxin 毒性
• 低血鈉、低血鎂、低血鈣
• 耳毒性，尤其快速 IV 輸注時
• 姿勢性低血壓、頭暈
• 高血糖、代謝性鹼中毒

耳毒性風險

Furosemide 快速 IV 推注可能導致永久性聽力喪失。靜脈給予 furosemide 速度不可快於 4 mg/minute（部分來源：不超過 20 mg/min）。若出現耳鳴或聽力改變應立即通報。

Thiazide Diuretics - 高血壓第一線

機轉：抑制遠曲小管 Na-Cl 共轉運體 → 排出鈉、氯與水。不同於loop diuretics，thiazides 可增加鈣重吸收 → 可作為骨質疏鬆預防輔助，但也可能導致高血鈣。

藥物：Hydrochlorothiazide（HCTZ）、chlorothiazide、chlorthalidone（48-72h 作用時長）、indapamide、metolazone。

關鍵劑量（Hydrochlorothiazide）：

• 高血壓：25 mg 口服每日；可增加至 50 mg/日
• 水腫：25-100 mg 口服每日

適應症：第一線降壓藥；心衰竭、肝硬化、腎臟疾病所致水腫；腎結石（含鈣結石，鈣重吸收增加可降低尿鈣）。

不良反應：

• 低血鉀 → 增加 digoxin 毒性風險
• 高尿酸血症 → 痛風惡化
• 高血糖（胰島素釋放受損）
• 低血鈉、高血鈣
• 光敏感反應，長期使用可能提高皮膚癌風險
• 罕見重度皮膚毒性（例如 Stevens-Johnson syndrome）需立即升級處置。
• 排鈉型態可在鈉與水皆耗竭時造成低血容量/等張性低血鈉。
• Hydrochlorothiazide 可與大量甘草攝取交互作用並改變鉀平衡；治療期間應避免高濃度甘草製品。

禁忌症：磺胺過敏（可能存在交叉反應）。

Potassium-Sparing Diuretics - 最弱，常合併使用

機轉：抑制集尿小管鈉重吸收，同時減少鉀與氫離子分泌 → 排鈉排水、保留鉀離子。

藥物：

• Spironolactone（Aldactone）：同時阻斷 aldosterone（mineralocorticoid）受體；用於心衰竭、肝硬化、難治型高血壓。RALES 試驗顯示心衰竭全因死亡率下降 30%。
• Eplerenone：較具選擇性的 aldosterone 拮抗劑；荷爾蒙相關副作用少於 spironolactone。
• Amiloride、triamterene：直接阻斷鈉轉運體（非 aldosterone 依賴）。

關鍵劑量（Spironolactone）：

• 心衰竭：25-50 mg 口服每日一次（需鉀 <5 mEq/L；肌酸酐清除率 >30 mL/hr）
• 高血壓：25-100 mg/日
• 水腫：100-200 mg/日

關鍵劑量（Eplerenone）：

• 心衰竭路徑：25-50 mg 口服每日

適應症：與 loop 或thiazide diuretics合併以預防低血鉀；心衰竭（NYHA II-IV）；高醛固酮症。

不良反應：

• 高血鉀，最危險，重度可致命
• Spironolactone：男性女乳症、月經不規則、陽痿（抗雄性激素副作用）
• Spironolactone 可升高 lithium 濃度並增加鋰中毒風險
• FDA Black Box Warning：Spironolactone 在超過建議高劑量時可能造成腫瘤發展
• 妊娠與重度腎功能障礙/高血鉀情境應避免使用；Addison’s disease 禁用 spironolactone。

Potassium-Sparing Diuretics 高血鉀風險

避免同時使用ACE inhibitors、ARBs、補鉀劑或 NSAIDs。避免高鉀食物（香蕉、柳橙、酪梨、馬鈴薯）及含鉀代鹽。

Osmotic Diuretics

機轉：不可重吸收溶質（mannitol）透過滲透作用將水拉入小管腔 → 增加尿量。

適應症：顱內壓升高、眼內壓升高、急性少尿、預防急性腎損傷，以及促進特定毒性物質排泄。

途徑：僅 IV 輸注（口服劑型無利尿效果）；在心衰竭或肺水腫病人應謹慎使用。

配製/安全：

• 給藥前與給藥中，檢查 mannitol 溶液是否有顆粒、變色或結晶；如有應棄置。
• 密切監測血清滲透壓與容量狀態，以降低 AKI、肺水腫與體液移位併發症。
• 禁忌症型態包括無尿、重度低血容量/脫水、既有肺水腫與活動性顱內出血（特定開顱術情境除外）。

Carbonic Anhydrase Inhibitors (CAIs)

機轉：抑制近曲小管碳酸酐酶，降低碳酸氫鹽重吸收並減少 CSF 生成。

藥物示例：Acetazolamide。

選擇性用途：特發性顱內高壓、青光眼、高山症路徑與特定水腫相關情境。

不良反應/注意事項：

• 低血鉀、低血鈉、代謝性酸中毒、腎結石、疲倦與腸胃不適。
• 嚴重毒性路徑包括再生不良性貧血與重度肝損傷型態。
• 在顯著肝病或重大電解質失衡時應避免或極度謹慎使用。
• 高劑量 aspirin 併用會增加 acetazolamide 嚴重毒性風險；若出現代謝惡化線索需緊急升級處置。

護理評估

給藥前：

• 核對目前血清電解質（尤其鉀，正常 3.5-5.0 mEq/L）
• 取得基線體重；聽診呼吸音（crackles = 體液過負荷）
• 檢視腎功能（BUN、creatinine、creatinine clearance），腎功能受損會降低利尿效果
• 檢查當前藥物交互作用：digoxin（loop/thiazide 增加毒性）、ACE inhibitors/ARBs（potassium-sparing → 高血鉀風險）、NSAIDs（降低利尿效果）
• 對老年病人及肝功能受損、腎功能受損、心律不整或痛風病人，規劃更密切的不良反應監測。

持續監測：

• 每日同一時間、同一體重計、同樣衣著測量體重；24 小時體重變化 >1-2 kg 具臨床意義
• 嚴格出入量
• 監測尿量趨勢，成人最低目標通常約 0.5 mL/kg/小時，除非另有醫囑。
• 實務上的成人最低尿量安全下限約為 30 mL/小時（約 600 mL/24 小時），除非另有目標。
• 血清電解質（鉀、鈉、鎂）
• 持續治療期間追蹤 BUN、creatinine 與 creatinine clearance
• 血壓（積極利尿可能出現姿勢性變化）
• 對 spironolactone，若尿量 <30 mL/小時應通報，與 lithium 合併時監測鋰中毒可能
• 電解質失衡徵象：肌肉痙攣（低血鉀）、心悸、虛弱
• 在兒科 CHD/心衰竭使用中，密切監測體重與尿量趨勢，以評估前負荷下降並避免腎低灌流。

病人衛教：

• 由坐姿/臥姿起身時放慢速度，避免姿勢性低血壓
• Loop/thiazide 利尿劑：增加膳食鉀攝取（香蕉、柳橙、綠葉菜、馬鈴薯）
• 若服用 hydrochlorothiazide，避免大量含甘草製品
• Potassium-sparing 利尿劑：避免補鉀劑與高鉀食物
• 若出現肌肉痙攣、過度口渴、排尿減少、心悸應通報
• 利尿劑盡量於清晨服用以避免夜尿影響睡眠；若有腸胃不適可隨餐服用。
• 若出現快速體液變化線索（例如體重增加或減少超過約 2 lb/日或 5 lb/週），應通報。

相關概念

• loop-diuretics - 詳細的 loop 利尿劑子類（furosemide、torsemide）
• mannitol-and-osmotic-diuretics - Osmotic 利尿劑輸注安全、禁忌與監測細節。
• potassium-sparing-diuretics - 以高血鉀安全為核心的 aldosterone 拮抗劑與 ENaC 阻斷劑細節。
• thiazide-and-thiazide-like-diuretics - 遠曲小管鈉氯阻斷細節、光敏感與代謝監測重點。
• potassium-balance-disorders - Loop/thiazide 導致低血鉀；potassium-sparing 導致高血鉀
• fluid-volume-overload-hypervolemia - 利尿治療的主要臨床適應症
• heart-failure - 主要適應症；spironolactone 可降低死亡率
• antihypertensives - Thiazides 作為第一線降壓藥
• kidney-disease - 腎臟疾病中的利尿治療

自我檢核

1. 哪一類利尿劑最強效？其作用於腎元哪一段？
2. 一名同時使用 furosemide 與 digoxin 的病人，哪種電解質異常會提高 digoxin 毒性風險？
3. 哪類利尿劑不應與補鉀劑合併？為什麼？