抗血小板藥
重點
- 抗血小板藥可降低血小板活化與聚集；主要用途為預防與治療心血管血栓栓塞事件。
- Aspirin 抑制 COX 介導之 thromboxane A2 生成；P2Y12 抑制劑（clopidogrel、ticagrelor、prasugrel）阻斷血小板 ADP 受體。
- 出血是所有抗血小板藥物類別的主要不良反應；手術前應停藥 5–7 天。
- Clopidogrel 為需經 CYP2C19 活化的前驅藥；基因多型性可導致治療失敗。
- Cangrelor 可在 PCI 期間提供近乎即時的靜脈 P2Y12 抑制，停藥後約 1 小時內血小板功能恢復。
- 在高齡病人中，雙重抗血小板治療（例如 clopidogrel 合併 aspirin）會增加出血風險。
- 在疑似急性 MI 路徑中，若無禁忌通常給予 325 mg 咀嚼 aspirin 負荷劑量。
- 在 ACS/支架後路徑中，clopidogrel 75 mg 是治療團隊常用的維持 P2Y12 劑量。
病理生理
血小板會附著於受損血管壁並聚集形成初級止血栓。血小板活化由 ADP 受體（P2Y12）、thromboxane A2 與 GPIIb/IIIa 受體介導。抗血小板藥透過阻斷一條或多條通路來降低血栓形成。
常見適應症包括：急性冠狀動脈症候群（ACS）、冠狀動脈支架置入後、中風 預防、周邊動脈疾病，以及心房顫動（與特定抗凝血藥併用）。
分類
| Subclass | Examples | Mechanism |
|---|---|---|
| COX inhibitor | Aspirin | Irreversibly inhibits COX → reduces thromboxane A2 |
| P2Y12 inhibitors | Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, cangrelor | Block ADP receptor → prevent platelet aggregation |
| GPIIb/IIIa inhibitors | Abciximab, eptifibatide, tirofiban | Block fibrinogen receptor → most potent; IV use in ACS |
| PDE inhibitors | Dipyridamole, cilostazol | Increase cAMP → inhibit platelet aggregation |
護理評估
NCLEX Focus
監測出血；手術前 5–7 天停用 P2Y12 抑制劑；使用 clopidogrel 時確認 CYP2C19 狀態。
- 啟動治療前評估基線 CBC、PT/INR、aPTT 與血小板計數。
- 評估是否併用抗凝血藥、NSAID 或草本補充品（銀杏、大蒜、魚油） → 出血風險增加。
- 評估腎/肝功能；prasugrel 於既往 中風/TIA 病人禁用，且體重 <60 kg 或年齡 >75 歲病人之出血風險較高。
- 評估年齡/衰弱程度與雙藥暴露；高齡病人合併使用 clopidogrel 與 aspirin 時出血風險更高。
- 評估圍手術期時機：多數抗血小板藥應依外科團隊計畫於術前 5–7 天暫停。
- 以症狀線索（黑便、血尿、鼻出血、牙齦出血、咖啡色嘔吐物、咯血，或提示顱內出血之嚴重頭痛）加上血紅素/血比容趨勢評估出血惡化。
護理介入
- 指導病人 aspirin 隨餐服用以減少胃腸道不良反應；腸溶劑型可降低胃部刺激。
- 在急性 MI 且 aspirin 適應症明確時：指導病人咀嚼 aspirin（不可整顆吞服）以加速吸收，並依醫囑給予流程規範之負荷劑量（常見 325 mg）。
- 衛教病人勿將 OTC NSAIDs 與 aspirin 併用 → 藥效學交互作用會增加出血風險。
- 監測出血徵象：瘀點、瘀斑、糞便/尿液帶血、輕微傷口長時間出血。
- 在急性 MI 用藥情境下，留意胃腸不適、瘀斑擴大與尿便帶血等早期毒性線索。
- 在慢性血管疾病預防路徑（例如頸動脈或動脈瘤性動脈粥狀硬化）中，若已開立處方應強化長期 aspirin 依從性並監測持續出血耐受度。
- 靜脈 eptifibatide 治療期間應密切追蹤血小板計數；若低於 100,000/mm3 應立即通知醫師。
圍手術期抗血小板管理
為降低手術出血風險，擇期手術前應停用 clopidogrel、ticagrelor、prasugrel 5–7 天。近期冠狀動脈支架病人未經醫師指示不得停用抗血小板治療 → 支架血栓可能致命。
兒科 Aspirin 使用
對 12 歲以下且有類流感或病毒性疾病症狀兒童，aspirin 禁用，因有 Reye syndrome 風險（可能致命的 肝衰竭 與腦病變）。
藥理學
| Drug | Route/Dose | Key Nursing Considerations |
|---|---|---|
| Aspirin | 81–325 mg orally daily | Irreversible COX inhibition; GI risk; avoid in children with flu-like illness; chew for acute MI; overdose is functionally irreversible at the platelet level |
| Clopidogrel (Plavix) | 75 mg orally daily | Prodrug via CYP2C19; genetic polymorphism risk; CYP2C19 inhibitors (e.g., omeprazole) reduce effectiveness; interaction risk with opioids, repaglinide, and grapefruit juice; avoid premature discontinuation after stent/ACS without provider guidance |
| Ticagrelor (Brilinta) | 90 mg orally twice daily | Not a prodrug; dyspnea common side effect; do not exceed aspirin 100 mg/day with ticagrelor; contraindicated with prior intracranial hemorrhage |
| Prasugrel (Effient) | 10 mg orally daily (5 mg daily if <60 kg) | Highest bleeding risk among oral P2Y12 options; contraindicated in prior [stroke]/TIA; generally avoid age >75 years unless thrombotic risk is very high |
| Cangrelor (Kengreal) | 30 mcg/kg IV bolus, then 4 mcg/kg/min infusion during PCI | IV-only P2Y12 inhibitor with immediate onset and rapid offset (platelet function recovery about 1 hour after stop) |
| Eptifibatide (Integrilin) | 180 mcg/kg IV bolus, then 2 mcg/kg/min infusion (PCI may require second bolus at 10 min) | Potent GPIIb/IIIa inhibitor; major risk is profound thrombocytopenia and bleeding; monitor platelets closely |
臨床判斷應用
臨床情境
一位因冠狀動脈支架服用 clopidogrel 的病人，預計 5 天後接受擇期髖關節置換手術。
- Recognize Cues: 抗血小板用藥與即將手術並存，形成出血風險與支架血栓風險衝突。
- Analyze Cues: 5 天屬臨界間隔；支架置入時間將決定抗血小板治療是否可安全中斷。
- Prioritize Hypotheses: 需要外科與心臟科協調決定是否持續抗血小板治療。
- Generate Solutions: 通知外科醫師與心臟科醫師；未經醫師指示不可停藥。
- Take Action: 記錄支架類型與日期；促進醫療團隊溝通；若支架置入 <30 天則延後手術。
- Evaluate Outcomes: 手術計畫已調整，且完成適當抗血小板管理紀錄。
相關概念
- 抗凝血藥 - 互補的止血調節路徑；合併用藥會增加出血風險。
- 冠狀動脈疾病 - ACS 或支架後抗血小板治療的主要適應症。
- 深層靜脈栓塞 - VTE 通常優先使用抗凝血藥而非抗血小板藥。
- NSAIDs - 藥效學交互作用會增加胃腸道與全身性出血風險。
自我檢核
- 為何急性 MI 中 aspirin 應咀嚼而非吞服？
- 哪種 CYP2C19 藥物交互作用會降低 clopidogrel 效果？
- 為何 prasugrel 在既往中風或 TIA 病人中禁用？