呼吸衰竭 (Respiratory Failure)

关键要点

• 呼吸衰竭指气体交换受损，可导致低氧血症（PaO2 <60 mm Hg）和/或高碳酸血症（PaCO2 >50 mm Hg）。
• 两种类型：低氧型（氧合失败）与 高碳酸型（通气失败）
• ARDS 是 ARF 最严重形式，死亡率约 40%
• 优先干预：气道管理、补充氧疗、必要时机械通气
• 对插管患者，VAP 预防集束措施是关键护理质量指标

病理生理学

急性呼吸衰竭（ARF）是肺功能突然失效，造成 气体交换 受损，导致无法满足机体代谢需氧。ARF 可导致 低氧血症（血氧降低）引起器官灌注不足，和/或 高碳酸血症（CO2 蓄积升高）。近期重症照护高峰中，重症病毒性呼吸道感染路径出现了较高 ARF 负担。

组织缺氧（hypoxia）与低氧血症（hypoxemia）相关但并非同义。Hypoxia 指组织氧合降低，hypoxemia 指动脉氧分压（PaO2）下降。

分类

类型	定义	诊断标准	常见病因
低氧型（Hypoxemic）	肺无法提供充分氧合	PaO2 <60 mm Hg 且 CO2 不升高	[pneumonia]、ARDS、肺内分流、V/Q 失配、弥散缺陷、低心排出量
高碳酸型（Hypercapnic）	肺无法清除 CO2	PaCO2 >50 mm Hg	呼吸泵衰竭、呼吸驱动下降、气道阻塞、COPD 急性加重、肺泡无效腔增加、CO2 生成增加

急性呼吸窘迫综合征 (ARDS): ARF 的最严重形式。广泛肺部炎症导致肺泡液体积聚，严重降低气体交换。死亡率约 40%。

ARDS 病因 — 直接因素：胃内容物误吸、呼吸道感染（肺炎、COVID-19）、胸部创伤、近溺水。间接因素：脓毒症、烧伤、药物过量、多次输血。

护理评估

NCLEX 重点

需掌握 ARDS 诊断标准：1 周内急性起病 + 胸片双侧浸润 + PaO2:FiO2 比值 <300 mm Hg。也要记住 ABG 正常值，这在呼吸题中常见。

体征与症状:

• 呼吸困难、呼吸急促，可进展为 呼吸性碱中毒
• 听诊细湿啰音
• 烦躁、不安，可进展为意识水平下降
• 低氧血症对 补充氧疗 无改善（ARDS 标志性表现）
• 发绀（晚期征象）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准:

• 急性起病（损伤后 1 周内）
• 胸部 X 线（X-ray）双肺浸润（磨玻璃样阴影），非心源性
• PaO2:FiO2 比值 <300 mm Hg

动脉血气（ABG）数值（正常参考）:

指标	正常范围	临床意义
PaO2	80–100 mm Hg	<60 mm Hg = 低氧血症
pH	7.35–7.45	<7.35 = 酸血症
PaCO2	35–45 mm Hg	>45 mm Hg = [respiratory-acidosis]
HCO3⁻	22–26 mEq/L	<22 = [metabolic-acidosis]

护理干预

气道与氧合:

• 将床头抬高 ≥30°，以优化肺扩张并预防误吸
• 按医嘱给予 补充氧疗；滴定至 SpO2 目标
• 当氧疗不足时，准备气管插管和 有创机械通气模式
• 按需吸引气道（机械通气患者使用闭式吸引导管）

机械通气护理:

• 与呼吸治疗团队协作设置呼吸机参数
• 定期监测 ETT 套囊压力
• 每班数次复核 ETT 唇缘深度标记，怀疑导管移位时立即升级处置。
• 评估并记录呼吸机模式、潮气量、PEEP 设置
• 按医嘱进行自主呼吸试验（SBT）

VAP 预防集束（呼吸机相关肺炎预防）

对所有插管患者实施 VAP 集束措施：

1. 维持 ETT 套囊压力
2. 床头抬高 ≥30°
3. 每 2–4 小时使用氯己定棉签进行口腔护理
4. 每日镇静中断并评估拔管准备
5. 应激性溃疡预防（质子泵抑制剂或 H2 阻滞剂）
6. DVT 预防

药物支持:

• 镇静药/肌松药: 机械通气期间使用；每日暂停进行神经系统评估（“镇静间歇”，sedation vacation）
• 静脉阿片类: 处理 ETT 与制动相关疼痛；评估非言语疼痛线索
• 皮质类固醇: 减轻气道炎症；监测感染风险和高血糖
• 支气管扩张剂: 治疗促成通气衰竭的支气管痉挛

俯卧位管理: 在 ARDS 中通过重分布肺灌注改善氧合。

临床判断应用

临床情景

一名 58 岁 脓毒症 患者出现进行性呼吸困难。即使使用 100% 储氧面罩，SpO2 仍降至 82%。ABG：PaO2 58 mm Hg，PaCO2 30 mm Hg，pH 7.50。

• 识别线索: SpO2 82%、PaO2 58 mm Hg（低氧血症）、呼吸性碱中毒（代偿性过度通气）、储氧面罩无效
• 分析线索: 低氧型呼吸衰竭；结合脓毒症病因和对氧疗无反应低氧，符合 ARDS 标准
• 确定优先假设: 脓毒症诱发 ARDS 所致急性呼吸衰竭
• 采取行动: 立即通知医师；准备插管/机械通气；继续高流量给氧；床头抬高 30-45°
• 评估结局: 插管后 SpO2 ≥90%、PaO2 >60 mm Hg；按 ABG 调整呼吸机参数

相关概念

• 有创机械通气模式 - 重度呼吸衰竭的主要干预
• 脓毒症 - ARDS 的主要间接病因
• 肺炎 - ARF 的常见直接病因
• 动脉血气（ABG） - 监测气体交换的关键诊断工具
• 氧疗装置选择与监测 - 机械通气前的一线治疗
• 支气管卫生技术 - 呼吸受损时的气道清除策略
• 呼吸系统 - 气体交换的基础生理学

自我检测

1. 低氧型呼吸衰竭与高碳酸型呼吸衰竭有何区别？两者 ABG 标准分别是什么？
2. 一名机械通气患者 SpO2 降至 88%。按优先级列出三项护理行动。
3. VAP 集束措施的五项组成是什么？每项为何重要？