高级气道与气管插管 (Advanced Airways and Intubation)
关键要点
- 当出现上气道梗阻、需要气道保护、需要机械通气或需要气管吸引时，应考虑插管。
- 在 ICU 路径中，气管导管需与呼吸机连接，并与呼吸治疗团队协作，持续复评通气反应。
- Mallampati 分级有助于预测困难程度；I 级通常较容易，IV 级可能较困难。
- 插管后的正确导管深度与位置确认是关键安全要点。
- 呼出 CO2 检测、双侧呼吸音、胸廓起伏及 X 线确认是核心核查步骤。
- 当标准插管不可行时，King LT 和 Combitube 是救援型高级气道选项，但气囊过度充气或位置不当会导致通气无效。
- 在术中场景，气道方式选择应与手术类型/时长、患者特征和麻醉团队经验相匹配。
病理生理学
当通气或气道保护失败时，低氧血症和呼吸失代偿会迅速进展。高级气道可在治疗基础病理的同时，维持通畅通路以进行通气、供氧、分泌物管理及降低误吸风险。
气管插管通过将带套囊导管置入气管来绕过上气道不稳定状态。若置管错误或导管移位，可导致通气无效、单侧通气或危重低氧，因此必须进行结构化确认与复评。
在围术期护理中，高级气道管理必须与麻醉深度和手术需求整合。持续监测气道压力、氧饱和度和呼气末 CO2，有助于早期发现通气失败或气道装置问题。
分类
- 声门上救援装置: 当标准插管不可行时，可选 喉罩气道、King LT 与 Combitube。
- 确定性气管气道: 经口或经鼻气管插管，配合套囊充气与导管固定。
- 可视化方式: 直接喉镜（Macintosh/Miller）或视频喉镜进行间接可视化。
- 救援装置通气路径:
- Combitube 路径在初始通气失败时，可能需要先尝试蓝色腔道（Lumen 1），再尝试透明腔道（Lumen 2）。
- King LT 路径采用深插入、气囊充气，并轻柔回撤直至通气改善。
护理评估
NCLEX 重点
重点在于困难气道预测，以及置管后立即确认气管导管位置。
- 使用口腔视野和 Mallampati 情境评估困难气道风险。
- 在选择确定性气管插管或声门上路径时，评估计划操作复杂度与预期时长。
- 识别困难插管高风险特征，如肥胖短颈、颈椎活动受限、上门齿较大、小口或小下颌。
- 对婴幼儿应预判气管狭窄且较短、气道储备有限，这会放大轻微导管位移或部分梗阻的影响。
- 气道放置后监测胸廓起伏是否充分、双侧肺呼吸音及 CO2 证据。
- 追踪记录的导管深度，并进行连续核对以发现移位。
护理干预
- 插管前准备 ETT：用 10 mL 空气进行套囊测试、润滑并放置 stylet。
- 协助喉镜暴露并使导管越过声带，然后对齐深度标记，成人口角深度目标约 20-25 cm。
- 取出 stylet、用 10 mL 空气充盈套囊、给予氧气并确认有效通气。
- 通过比色/CO2 检测器、双侧呼吸音、胸廓运动和后续 X 线核查置管位置。
- 在术中管理中持续追踪气道压力、SpO2 与呼气末 CO2，若通气趋势恶化应及时升级处置。
- 固定导管，记录唇/齿插管深度标志，并随时间复评套囊压力。
- 喉镜操作时使用左手持镜片，避免撬压牙齿/牙龈，并通过镜片定位要点优化视野（弯镜尖端置于 vallecula；直镜尖端越过 epiglottis）。
- 对已插管儿科患者进行高频深度-固定检查，因为气管较短会在体动时增加误入主支气管或意外拔管风险。
- 在呼吸机连接并确认前，通过 ETT 提供手动通气（成人通常约每 6 秒 1 次呼吸）。
- 与呼吸治疗师和医务人员协作，完成向呼吸机支持的过渡及后续机械通气管理。
误置与移位风险
若未核查并记录导管位置，可能延误食管误置或后续导管移位的发现。
药物治疗
| 药物类别 | 示例 | 关键护理注意事项 |
|---|---|---|
| [oxygen-therapy] | 插管后补充氧疗 | 置管后立即应用，并复评氧合与通气反应。 |
| [sedative-hypnotics] | 镇静治疗情境 | 机械通气患者的持续护理可能需要镇静方案及严密的呼吸/血流动力学监测。 |
临床判断应用
临床情景
一名危重患者在基础气道支持下仍无法维持氧合，且 呼吸衰竭 持续恶化。团队决定实施气管插管。
- 识别线索: 持续不稳定且对基础支持反应不足，提示需要升级气道管理。
- 分析线索: 需要建立确定性气管气道以保障通气和气道保护。
- 确定优先假设: 首要任务是 ETT 的正确放置与确认。
- 提出解决方案: 采用结构化插管准备、深度目标、CO2 确认和双侧听诊。
- 采取行动: 协助置管、套囊充气、给氧、固定和置管后影像流程。
- 评估结局: 胸廓起伏稳定、双侧呼吸音存在、CO2 确认阳性，且记录导管深度得以维持。
相关概念
- 气道辅助装置 - 在确定性插管前可用于桥接或救援。
- 喉罩气道 - 直接插管困难时常见的声门上替代方案。
- 球囊面罩手动通气 - 插管前及插管围期的重要通气支持。
- 呼吸衰竭 - 促使气道升级的主要临床背景。
- 气道辅助装置置入 - 高级干预前的基础气道技能。
自我检查
- 哪些即时发现最能确认 ETT 位于气管而非食管？
- 为什么成功置管后必须记录唇或牙齿处的导管深度？
- 困难气道评估会如何改变插管前准备？