过敏反应
关键要点
- 过敏反应：I型（速发型）超敏反应——危及生命的全身性过敏反应；通常在接触过敏原后数分钟至数小时内起病
- 估计美国人群经历率约为 1.5-5.1%，报告病死率接近 0.3%。
- 诱因：药物（34%）、食物（31%）、昆虫蜇伤（20%）；在婴儿中，食物占 73%
- 机制：IgE 交联 → 肥大细胞/嗜碱性粒细胞脱颗粒 → 组胺及其他介质释放 → 血管扩张 + 支气管收缩
- 一线治疗：大腿肌内注射 1:1,000 肾上腺素——不是单用抗组胺药
- 起病越快 = 反应越重——数分钟内出现症状提示更危险的过敏反应
- 发作后监测：存在双相反应风险（第二波）可在初次反应后 4–12 小时出现
病理生理
过敏反应是I型（速发型）超敏反应——属于过敏反应中起病最快、程度最重的一类。
机制：
- 致敏阶段（首次暴露）：过敏原触发 IgE 抗体生成 → IgE 与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合
- 再次暴露：过敏原与肥大细胞表面的 IgE 结合 → 脱颗粒 → 大量化学介质释放
化学介质及其作用：
| 介质 | 作用 |
|---|---|
| 组胺 | 血管扩张、↑ 血管通透性、荨麻疹、血管性水肿、低血压、支气管痉挛 |
| 前列腺素 D | 支气管收缩、肺与心脏血管收缩 |
| 白三烯 | 支气管收缩、↑ 血管通透性、气道水肿 |
| 血小板活化因子 | 支气管收缩、↑ 血管通透性 |
| 肿瘤坏死因子-α（TNF-α） | 持续性炎症反应 |
结果：显著血管扩张 → 低血压；支气管收缩和喉水肿 → 呼吸衰竭；血管性水肿 → 气道阻塞。
常见诱因
| 类别 | 示例 |
|---|---|
| 药物（34%） | 青霉素、[nsaids]、阿司匹林、造影剂、疫苗、化疗药物 |
| 食物（31%） | 花生、树坚果、甲壳类、鱼类、牛奶、鸡蛋、小麦 |
| 昆虫蜇伤（20%） | 蜜蜂、黄蜂、胡蜂、火蚁 |
| 乳胶 | 手套、医疗设备 |
| 其他 | 运动诱发、特发性（诱因不明） |
按严重程度的临床表现
| 严重程度 | 临床表现 | 起病时间 |
|---|---|---|
| 轻度 | 四肢末梢刺痛、温热感、咽喉发紧感、眶周肿胀、鼻塞、打喷嚏、流泪、瘙痒 | 2 小时内 |
| 中度 | 轻度症状基础上再加：焦虑、潮红、喉水肿、呼吸困难、喘鸣、咳嗽、支气管痉挛 | 2 小时内 |
| 重度（过敏性休克） | 上述症状快速进展，并出现重度支气管痉挛、发绀、低血压、[dysphagia]（吞咽困难）、癫痫发作、腹部绞痛、呕吐、腹泻、呼吸停止、昏迷 | 快速起病（数分钟） |
气道优先
起病越快 = 过敏反应越重。 若在暴露后数分钟内出现症状，需立即进行急救干预。喉水肿可迅速进展为完全性气道阻塞。
关键全身征象：
- 呼吸系统：喘鸣、喉鸣、呼吸困难、发绀
- 心血管系统：心动过速、低血压、休克
- 皮肤系统：荨麻疹（风团）、血管性水肿、红斑、潮红
- 胃肠道：恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻
- 神经系统：焦虑、“濒死感”、意识水平改变、癫痫发作
超敏反应分型（背景）
| 类型 | 机制 | 示例 |
|---|---|---|
| I型（速发型） | IgE 介导的肥大细胞脱颗粒 | 过敏反应、过敏性鼻炎、哮喘 |
| II型（细胞毒型） | IgG/IgM 针对细胞表面抗原 | 溶血性输血反应、ABO 不相容 |
| III型（免疫复合物型） | 免疫复合物沉积于组织 | 狼疮（SLE）、血清病、肾小球肾炎 |
| IV型（迟发型） | T 细胞介导 | 接触性皮炎、结核菌素皮试、移植物排斥 |
诊断检查
- 临床诊断——快速评估与治疗不能等待实验室结果
- 胰蛋白酶（肥大细胞酶）——过敏反应后最高可在 3 小时内升高；可用于回顾性确认诊断
- 血浆组胺水平、总血清 IgE、嗜酸性粒细胞计数
- SC5b-9（终末补体复合物）在重度反应中可能升高
- 皮肤试验——在发作缓解后进行，以识别特异性过敏原
- 含分类的全血细胞计数（CBC）
- 若怀疑多系统损伤，可进行以器官功能为重点的实验室复查及选择性影像检查（如 X 线（X-ray）或 CT）
紧急处理
急救优先：先用肾上腺素
肾上腺素是过敏反应唯一的一线治疗。单用抗组胺药不足以治疗，且不得延迟肾上腺素给药。
肾上腺素给药
- 浓度：1:1,000（1 mg/mL）用于 IM 注射
- 途径/部位：肌内注射于大腿外侧中部（吸收最快）
- 剂量：成人 0.3–0.5 mg IM；可每 5–15 分钟重复
- IV 肾上腺素：对难治性低血压可用更低浓度 1:10,000 持续输注
- 机制：血管收缩（升高血压）、支气管扩张、逆转 荨麻疹和血管性水肿
其他干预措施
| 干预措施 | 目的 |
|---|---|
| 气道管理 | 体位管理、补充氧气；若喉水肿影响气道则气管插管 |
| 建立静脉通路 | 建立粗针静脉通路；补液复苏（生理盐水、乳酸林格液） |
| 苯海拉明（H1 阻滞剂） | 减轻荨麻疹和瘙痒——仅为辅助治疗，不可替代肾上腺素 |
| 雷尼替丁/法莫替丁（H2 阻滞剂） | 额外抗组胺作用——辅助治疗 |
| 糖皮质激素（甲泼尼龙） | 降低迟发期炎症及双相反应风险 |
| 支气管扩张剂（沙丁胺醇） | 治疗持续性支气管痉挛 |
| 血管加压药（去甲肾上腺素、多巴胺、加压素） | 对肾上腺素无反应的难治性低血压 |
| 胰高血糖素 | 用于正在使用 β 阻滞剂的患者（β 阻滞剂会削弱肾上腺素反应） |
护理干预
立即措施（急诊）：
- 呼叫快速反应团队/通知医师
- 开展快速 ABCDE 重点评估（气道、呼吸、循环、神经状态及皮肤/暴露体征）
- 立即在大腿进行肾上腺素 IM 注射
- 维持气道——若有呼吸困难取坐位；准备插管
- 补充氧气——如有发绀或呼吸困难，给予高流量氧
- 去除/停止致敏原（停用静脉药物、移除毒刺）
- 建立静脉通路——对低血压进行补液
- 持续监测生命体征；接心电监护
发作后护理：
- 观察双相反应——首次发作后 4–12 小时可能出现第二波过敏反应
- 最短观察期：通常 4–8 小时（重症反应需更久）
- 开具或宣教肾上腺素自动注射器（EpiPen）居家使用
- 建议佩戴医疗警示手环
- 转诊过敏专科以识别诱因并进行脱敏治疗
患者教育：
- 始终避免已识别的诱因
- 随身携带 2 支肾上腺素自动注射器——出现首个反应征象即注射，然后拨打 911
- 将过敏史告知所有医护人员
- 佩戴医疗警示标识
- 出院前教会患者及家属正确演示自动注射器使用技术
- 单用抗组胺药不足够——发生过敏反应应使用 EpiPen
相关概念
- 超敏反应分型与过敏反应应答 — 超敏反应分型的详细分类
- 免疫系统 — IgE 与肥大细胞免疫机制
- 输血核对、启动与反应处置 — 输血反应（II型）
- 药物不良反应监测与报告 — 药物诱发过敏反应监测
- 支气管扩张剂 — 支气管痉挛的支气管扩张治疗
- 氧疗 — 呼吸急症中的氧输送
- 抗生素 — 青霉素是最常见药物诱因
自我检测
- 一名患者刚接受静脉注射氨苄西林后突然出现荨麻疹、喘鸣和低血压。首要干预是什么，且必须首先给予哪种具体药物？
- 一名患者 3 小时前因过敏反应接受治疗，目前看似恢复。护士正在准备出院。出院前必须进行哪些关键宣教与监测考虑？
- 一名过敏反应患者对肾上腺素治疗无反应。已知其长期服用美托洛尔治疗高血压。护士应预期给予何种药物，为什么？