气胸 (Pneumothorax)
关键要点
- 气胸是胸膜腔积气（正常仅含 10–20 mL 液体），导致肺部分或完全萎陷。
- 美国年病例负担较高（约 20,000 例），总体发病率男性更高。
- 三大类型：原发性自发性（无基础病，20–30 岁年轻男性）、继发性自发性（COPD、哮喘、肺炎 并发症）和 创伤性（穿透性胸伤、操作相关医源性）。
- 经典评估：突发呼吸困难、胸膜性胸痛、患侧呼吸音减弱或消失、胸廓起伏不对称。
- 张力性气胸 为危及生命急症 - 气管偏移、低血压和发绀需立即针刺减压（无等待影像时间）。
- 管理范围从观察（小且无症状）到高流量氧疗、针吸减压或胸管置入。
病理生理学
胸膜腔位于脏层胸膜（覆盖肺）与壁层胸膜（衬覆胸壁）之间。空气进入胸膜腔途径包括：
- 胸壁破损（创伤性：穿透伤、医源性操作）
- 脏层胸膜破裂（自发性：肺大疱或肺泡疱破裂）
积气会升高胸膜腔压，导致肺塌陷与萎缩。随着气体交换面积减少，氧合与通气会显著受损。 胸膜腔积气量影响塌陷严重度；小量气胸可较轻，而大量积气可进展为张力性生理状态。
张力性气胸：单向活瓣机制使空气每次呼吸进入胸膜腔但无法排出。进行性积气会将气管、心脏和纵隔结构推向健侧，压迫对侧肺并减少经腔静脉/右心回流。心排出量和血压可快速下降，导致心血管崩溃。
气胸类型
| 类型 | 病因 | 常见人群 |
|---|---|---|
| 原发性自发性 | 胸膜下肺泡疱破裂；无基础肺病 | 20–30 岁年轻男性；高瘦体型 |
| 继发性自发性 | 基础肺病并发症（COPD、哮喘、囊性纤维化、TB） | 60–65 岁老年人；有肺病史 |
| 创伤性 | 穿透性或钝性胸部损伤 | 各年龄；创伤患者 |
| 医源性 | 操作相关的非创伤并发症（中心静脉置管、胸腔穿刺、肺活检） | 住院患者 |
风险因素：吸烟（重度吸烟者风险较不吸烟者高 102 倍）、COPD、家族史、妊娠。
护理评估
NCLEX 重点
张力性气胸是需立即针刺减压的医疗急症 - 不要 等胸部 X 线（X-ray）。经典三联征：患侧呼吸音消失 + 气管向健侧偏移 + 低血压。应立即行动。
临床表现:
- 突发呼吸困难、随活动加重的胸膜性胸痛和咳嗽
- 呼吸频率增快、SpO2 降低、心动过速
- 患侧呼吸音减弱或消失
- 胸廓起伏不对称（患侧落后或不抬起）
- 皮下气肿 - 触诊胸/颈部可有“爆裂感”（捻发感）
张力性气胸（急症 - 立即处置）:
- 严重低血压、发绀、出汗
- 气管向患侧相反方向偏移
- 颈静脉怒张（JVD）
- 单侧呼吸音明显减弱或消失
- 快速恶化并出现心血管崩溃
诊断检查:
- 胸部 X 线（X-ray）：可见肺萎陷区域（肺缘与胸壁间空气密度间隙）
- 计算机断层扫描（CT）（敏感性更高，尤其对小气胸）
- 床旁肺超声
- 脉搏血氧与 ABG（SpO2 降低、PO2 降低，初期可见 呼吸性碱中毒）
- 张力性气胸：立即治疗 - 不得因影像而延误
护理干预
初始优先事项:
- 使患者取 半 Fowler 位或直立位 - 优化呼吸力学
- 按医嘱给予 补充氧疗（高流量 O2 可加速胸膜腔气体吸收）
- 持续监测 SpO2；任何恶化立即通知医务人员
按严重度管理:
| 严重度 | 治疗 |
|---|---|
| 小型、无症状 | 观察等待；补充 O2 加速气体吸收；连续影像复评 |
| 有症状、中度 | 肋间针吸进入胸膜腔减压 |
| 大型或继发性 | 置入胸管（胸腔引流管）；连接闭式引流系统 |
| 张力性气胸 | 立即针刺减压（第 2 肋间锁骨中线），随后置入胸管 |
可考虑手术的情形:
- 复发性气胸、双侧气胸，或治疗约 7 天后仍未缓解。
- 存在显著气压变化职业（如航空或潜水）时，可促使制定确定性预防方案。
- 胸膜固定术可采用壁层胸膜机械摩擦或化学性胸膜固定，以诱导胸膜粘连并降低复发风险。
胸管护理（存在胸管时）:
- 确保胸管始终牢固连接于闭式引流系统
- 识别单向引流设计：空气/液体应排出胸膜腔，且不得回流入胸腔。
- 保持引流系统低于胸部水平；未获医嘱不得夹管
- 若医嘱为吸引辅助引流，按医嘱水平连接壁式吸引。
- 监测引流（颜色、量、漏气 - 随呼吸出现摆动提示导管通畅）
- 评估置管口敷料有无渗液、捻发感或感染征象
- 若胸管 脱出：使用 三边固定封闭敷料 - 吸气时敷料贴闭以限制进气，呼气时允许胸膜腔滞留气体排出
- 若出现张力性气胸体征：预判并准备紧急针刺减压
张力性气胸 - 紧急响应
突发恶化伴单侧呼吸音消失 + 气管偏移 + 低血压 = 张力性气胸。立即呼叫快速反应。预判紧急 针刺胸腔减压（needle thoracostomy）（第 2 肋间锁骨中线针刺减压），随后置入胸管。不得让患者无人看护。
疼痛管理:
- 在针吸或胸管置入前后积极争取并给予镇痛 - 两项操作均可导致中重度疼痛
- 干预后复评疼痛
结局评估:
- SpO2 改善且呼吸窘迫减轻
- 双侧呼吸音恢复
- 随气胸缓解，胸腔引流系统排气减少
- 复查影像证实肺复张
相关概念
- 呼吸系统 - 气胸中被破坏的正常胸膜腔解剖与压力动力学。
- 胸腔引流系统安全监测 - 胸管护理、引流系统管理与脱管处置。
- 循证呼吸护理 - 气胸中通过 氧疗 加速气体吸收。
- 呼吸衰竭 - 重度气胸可导致急性 呼吸衰竭，需紧急干预。
- 胸廓与肺评估、呼吸音及呼吸模式 - 气胸评估中的听诊和叩诊发现。
- 疼痛管理 - 胸管操作与气胸相关疼痛管理。
自我检查
- 一名患者突发重度呼吸困难、左侧呼吸音消失且气管偏向右侧。护士应预判哪项紧急干预？其依据是什么？
- 一名患者已置入胸管。护士发现胸管脱出。此时最优先护理措施是什么？
- 单纯气胸与张力性气胸的临床区分点是什么？为什么这种区分对治疗至关重要？