Insuficiencia Respiratoria
Puntos clave
- Insuficiencia respiratoria = intercambio gaseoso deteriorado → hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg) y/o hipercapnia (PaCO2 >50 mm Hg)
- Dos tipos: hipoxémica (falla de oxigenación) e hipercápnica (falla de ventilación)
- El ARDS es la forma más grave de ARF, con tasa de mortalidad ~40%
- Intervenciones prioritarias: manejo de vía aérea, O2 suplementario, ventilación mecánica cuando esté indicada
- El paquete VAP es una medida crítica de calidad de enfermería para pacientes intubadas
Fisiopatología
La insuficiencia respiratoria aguda (ARF) es una falla súbita pulmonar que causa deterioro de intercambio gaseoso, resultando en incapacidad para cubrir las demandas metabólicas de oxígeno del organismo. ARF lleva a hipoxemia (oxígeno sanguíneo bajo) que causa perfusión orgánica inadecuada, y/o hipercapnia (acumulación elevada de CO2). Los aumentos recientes de atención crítica han incluido alta carga de ARF en vías de infección respiratoria viral severa.
Hipoxia e hipoxemia están relacionadas pero no son sinónimos. Hipoxia es reducción de oxigenación tisular, mientras hipoxemia es disminución de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2).
Clasificación
| Tipo | Definición | Criterios diagnósticos | Causas comunes |
|---|---|---|---|
| Hipoxémica | Los pulmones no logran aportar oxígeno adecuado | PaO2 <60 mm Hg sin CO2 elevada | [pneumonia], ARDS, cortocircuito intrapulmonar, desajuste V/Q, defectos de difusión, bajo gasto cardiaco |
| Hipercápnica | Los pulmones no logran eliminar CO2 | PaCO2 >50 mm Hg | falla de bomba, disminución de impulso respiratorio, obstrucción de vía aérea, exacerbación de EPOC, aumento de espacio muerto alveolar, aumento de producción de CO2 |
Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS): La forma más grave de ARF. La inflamación pulmonar generalizada causa acumulación de líquido alveolar, reduciendo de forma severa el intercambio gaseoso. Mortalidad ~40%.
Causas de ARDS - Directas: aspiración gástrica, infección respiratoria (neumonía, COVID-19), trauma torácico, casi-ahogamiento. Indirectas: sepsis, quemaduras, sobredosis de fármacos, múltiples transfusiones sanguíneas.
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
Conozca los criterios diagnósticos de ARDS: inicio agudo dentro de 1 semana + infiltrados bilaterales en CXR + relación PaO2:FiO2 <300 mm Hg. También memorice valores normales de ABG - aparecen con frecuencia en preguntas respiratorias.
Signos y síntomas:
- Disnea, taquipnea → progresando a alcalosis respiratoria
- Crepitantes finos a la auscultación
- Inquietud, irritabilidad → disminución del nivel de conciencia
- Hipoxemia que NO mejora con oxígeno suplementario (hallazgo distintivo de ARDS)
- Cianosis (signo tardío)
Criterios diagnósticos de ARDS:
- Inicio agudo (dentro de 1 semana del evento desencadenante)
- Infiltrados pulmonares bilaterales en radiografía de tórax (opacidades en vidrio esmerilado) - origen no cardiaco
- Relación PaO2:FiO2 <300 mm Hg
Valores ABG (referencia normal):
| Componente | Rango normal | Significado |
|---|---|---|
| PaO2 | 80-100 mm Hg | <60 mm Hg = hipoxemia |
| pH | 7.35-7.45 | <7.35 = acidemia |
| PaCO2 | 35-45 mm Hg | >45 mm Hg = respiratory-acidosis(acidosis respiratoria) |
| HCO3- | 22-26 mEq/L | <22 = metabolic-acidosis(acidosis metabólica) |
Intervenciones de enfermería
Vía aérea y oxigenación:
- Posicionar cabecera >=30 degrees para optimizar expansión pulmonar y prevenir aspiración
- Administrar oxígeno suplementario; titular a meta de SpO2
- Preparar intubación endotraqueal y modos de ventilación mecánica invasiva cuando la oxigenoterapia sea inadecuada
- Succionar vía aérea según necesidad (catéter en línea para pacientes ventiladas)
Cuidados durante ventilación mecánica:
- Colaborar con equipo de terapia respiratoria para parámetros del ventilador
- Monitorizar regularmente presión del cuff del ETT
- Rechequear marcas de profundidad del ETT en labios varias veces por turno y escalar de inmediato si se sospecha migración del tubo.
- Valorar y documentar modo ventilatorio, volumen corriente, y parámetros de PEEP
- Realizar pruebas de respiración espontánea (SBTs) según indicación
Paquete VAP (Prevención de neumonía asociada al ventilador)
Para todas las pacientes intubadas, implementar el paquete VAP:
- Mantener presión del cuff del ETT
- Cabecera elevada >=30 degrees
- Cuidado oral con hisopos de clorhexidina cada 2-4 horas
- Pausa diaria de sedación con valoración de preparación para extubación
- Profilaxis de úlcera por estrés (inhibidor de bomba de protones o bloqueador H2)
- Profilaxis de TVP
Soporte farmacológico:
- Sedantes/paralíticos: Usados durante ventilación mecánica; pausar diariamente para valoración neurológica (“vacación de sedación”)
- Opioides IV: Manejan dolor por ETT e inmovilidad; valorar señales de dolor no verbal
- Corticosteroides: Reducen inflamación de vía aérea; monitorizar riesgo de infección e hiperglucemia
- Broncodilatadores: Tratan broncoespasmo que contribuye a falla ventilatoria
Posición prono: Usada en ARDS para mejorar oxigenación al redistribuir perfusión pulmonar.
Aplicación del juicio clínico
Escenario clínico
Una paciente de 58 años con sepsis desarrolla disnea en empeoramiento. La SpO2 cae a 82% pese a mascarilla con reservorio al 100%. El ABG muestra PaO2 58 mm Hg, PaCO2 30 mm Hg, pH 7.50.
- Reconocer pistas: SpO2 82%, PaO2 58 mm Hg (hipoxemia), alcalosis respiratoria (hiperventilando para compensar), mascarilla con reservorio inefectiva
- Analizar pistas: Insuficiencia respiratoria hipoxémica; cumple criterios de ARDS dada etiología por sepsis e hipoxemia no respondedora
- Priorizar hipótesis: Insuficiencia respiratoria aguda secundaria a ARDS inducido por sepsis
- Actuar: Notificar al proveedor de inmediato; preparar intubación/ventilación mecánica; continuar O2 de alto flujo; posicionar cabecera 30-45 degrees
- Evaluar resultados: SpO2 >=90%, PaO2 >60 mm Hg posintubación; parámetros del ventilador ajustados según ABG
Conceptos relacionados
- modos de ventilación mecánica invasiva - Intervención principal para insuficiencia respiratoria severa
- Sepsis - Causa indirecta principal de ARDS
- Neumonía - Causa directa común de ARF
- gasometría arterial (ABG) - Herramienta diagnóstica esencial para monitorizar intercambio gaseoso
- selección y monitorización de dispositivos de oxigenoterapia - Tratamiento de primera línea antes de ventilación mecánica
- técnicas de higiene bronquial - Estrategias de depuración de vía aérea en compromiso respiratorio
- sistema respiratorio - Base fisiológica subyacente para intercambio gaseoso
Autoevaluación
- ¿Qué distingue la insuficiencia respiratoria hipoxémica de la hipercápnica, y cuáles son los criterios ABG para cada una?
- La SpO2 de una paciente ventilada cae a 88%. Enumere tres acciones de enfermería en orden de prioridad.
- ¿Cuáles son los cinco componentes del paquete VAP y por qué es importante cada uno?