Liberacion de ventilacion mecanica
Puntos clave
- El destete es una reduccion gradual del soporte invasivo, mientras la liberacion es la suspension completa de la ventilacion mecanica.
- La practica actual en UCI enfatiza liberacion temprana en lugar de destete prolongado de varios dias cuando es clinicamente factible.
- Aprobar una prueba de respiracion espontanea debe seguirse de una reevaluacion estructurada de idoneidad para extubacion.
- La capacidad de proteccion de via aerea es el predictor de mayor prioridad para el exito de la extubacion.
Fisiopatologia
La liberacion de ventilacion requiere recuperacion de mecanica respiratoria espontanea, estabilidad de intercambio gaseoso y funcion de defensa de via aerea. Incluso cuando mejora el impulso ventilatorio, puede ocurrir falla de extubacion si la permeabilidad de via aerea, el aclaramiento de secreciones o la preparacion neurologica siguen siendo inadecuados.
La fase de transicion es vulnerable porque el soporte se reduce mientras persiste la demanda fisiologica. La reevaluacion objetiva despues de pruebas de respiracion espontanea ayuda a identificar factores de riesgo ocultos antes de retirar el tubo y reduce eventos evitables de reintubacion.
Clasificacion
- Destete: Transicion gradual de soporte invasivo completo hacia estrategia minima de soporte espontaneo.
- Liberacion: Suspension completa de la ventilacion mecanica.
- Dominio de preparacion para extubacion: Estado de conciencia, fuerza de tos, perfil de secreciones, permeabilidad de via aerea y planificacion de contingencia para via aerea dificil.
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
Las preguntas prioritarias suelen evaluar que factores de preparacion predicen mejor exito o fracaso de extubacion.
- Confirmar finalizacion de prueba de respiracion espontanea y tolerancia inmediata posterior a la prueba.
- Evaluar nivel de conciencia; la fuente señala GCS mayor de 8 como indicador favorable.
- Evaluar efectividad de la tos y dar seguimiento de valores objetivos cuando esten disponibles.
- Reconocer tos debil o MIP mayor de -20 cm H2O como riesgo independiente de falla de extubacion.
- Evaluar carga de secreciones y realizar/confirmar evaluacion de fuga del manguito para permeabilidad de via aerea.
Intervenciones de enfermeria
- Coordinar evaluacion estructurada diaria de preparacion para liberacion con equipos respiratorios y de cuidados criticos.
- Durante el flujo de preparacion para prueba de respiracion espontanea, apoyar interrupcion diaria planificada de sedacion (y de vias de paraliticos cuando se indique) para evaluar capacidad neurologica y de respiracion espontanea.
- Priorizar evaluacion de proteccion de via aerea antes de avanzar de prueba de respiracion espontanea a extubacion.
- Preparar equipo y personal de respaldo para via aerea dificil antes de retirar el tubo cuando exista antecedente de riesgo.
- Monitorizar estrechamente despues de extubacion para fatiga respiratoria temprana, intolerancia a secreciones y compromiso de via aerea.
- Escalar rapidamente a ruta de vias aereas avanzadas e intubacion cuando aparezca deterioro postextubacion.
Riesgo de falla de extubacion
Proceder sin verificacion robusta de proteccion de via aerea aumenta el riesgo de falla rapida y reintubacion urgente.
Farmacologia
| Clase de farmaco | Ejemplos | Consideraciones clave de enfermeria |
|---|---|---|
| sedative-hypnotics(sedantes hipnoticos) | Contexto de destete de sedacion | La sedacion excesiva puede enmascarar preparacion y retrasar liberacion; una reduccion abrupta sin monitorizacion puede empeorar distrés. |
| [bronchodilators] | Contexto de optimizacion de flujo aereo | Pueden apoyar aclaramiento de secreciones y esfuerzo respiratorio durante la transicion de liberacion en pacientes seleccionados. |
Aplicacion del juicio clinico
Escenario clinico
Un paciente aprueba prueba de respiracion espontanea pero presenta secreciones espesas y fuerza de tos limite antes de extubacion planificada.
- Reconocer indicios: Exito fisiologico de la prueba respiratoria con preocupaciones residuales de defensa de via aerea.
- Analizar indicios: El retiro del tubo puede fallar si el aclaramiento de secreciones y la proteccion de via aerea son inadecuados.
- Priorizar hipotesis: La prioridad inmediata es prevenir falla de extubacion y reintubacion de emergencia.
- Generar soluciones: Reevaluar tos y perfil de secreciones, verificar hallazgos de fuga del manguito y asegurar respaldo para via aerea dificil.
- Tomar accion: Retrasar retiro hasta que criterios de preparacion y recursos de contingencia sean adecuados.
- Evaluar resultados: La extubacion procede con via aerea estable y sin signos inmediatos de falla.
Conceptos relacionados
- preparacion para extubacion y procedimiento - Flujo a nivel de procedimiento para retiro seguro de tubo.
- configuracion inicial de NIPPV y reevaluacion - El soporte no invasivo puede usarse en rutas postextubacion seleccionadas.
- modos de soporte de presion y SIMV - Los modos espontaneos suelen servir de puente desde soporte completo hacia liberacion.
- modos de ventilacion mecanica invasiva - Estrategia de modo fundamental antes de planificacion de liberacion.
- insuficiencia respiratoria - La carga de enfermedad en curso puede limitar el exito de la liberacion.
Autoevaluacion
- Como difiere la liberacion del destete en intencion clinica y punto final?
- Que hallazgos de proteccion de via aerea predicen con mayor fuerza riesgo de falla de extubacion?
- Por que aprobar una prueba de respiracion espontanea aun puede ser insuficiente para extubacion inmediata?