Principios de ajuste de parametros del ventilador
Puntos clave
- La resolucion de problemas del ventilador inicia decidiendo si el problema es oxigenacion (pO2/SpO2) o ventilacion (pCO2/pH).
- La oxigenacion se ajusta principalmente con FiO2 y PEEP, mientras la ventilacion se ajusta principalmente con frecuencia respiratoria y volumen corriente.
- En este marco de la fuente, FiO2 sostenida por encima de alrededor de 50% aumenta riesgo de toxicidad por oxigeno, por lo que debe buscarse la FiO2 efectiva mas baja.
- Los limites de seguridad incluyen buscar la FiO2 efectiva mas baja y mantener presiones totales por debajo de alrededor de 35 cm H2O.
- El volumen corriente generalmente se limita a un rango mas seguro alrededor de 6-8 mL/kg para decisiones basicas de ajuste a nivel proveedor.
Fisiopatologia
Los parametros del ventilador influyen en el intercambio gaseoso por mecanismos distintos. La mejoria de oxigenacion depende de concentracion de oxigeno inspirado y reclutamiento alveolar, mientras la mejoria de ventilacion depende de ventilacion minuto y eliminacion efectiva de dioxido de carbono.
La FiO2 cambia directamente la disponibilidad de oxigeno en el gas inspirado, y la PEEP aumenta la estabilidad alveolar al final de la espiracion y la superficie efectiva de intercambio gaseoso. La frecuencia respiratoria y el volumen corriente juntos determinan cuanto CO2 puede eliminarse en el tiempo. Como estas vias interactuan, los ajustes deben ser deliberados y estructurados alrededor del problema fisiologico dominante.
Clasificacion
- Configuraciones que afectan oxigenacion: FiO2 y PEEP.
- Configuraciones que afectan ventilacion: Frecuencia respiratoria y volumen corriente.
- Contexto de limites de seguridad: FiO2 alta puede causar lesion pulmonar relacionada con oxigeno, y presion excesiva puede aumentar riesgo de barotrauma y compromiso hemodinamico.
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
Las preguntas prioritarias suelen evaluar que parametro ajustar primero para anomalias aisladas de oxigenacion versus ventilacion, preservando limites de seguridad.
- Determinar si gasometria/signos vitales reflejan falla de oxigenacion, falla de ventilacion o trastorno mixto.
- Dar seguimiento de SpO2, pO2, pCO2 y pH junto con configuraciones actuales del ventilador.
- Evaluar posicion actual de frecuencia respiratoria y volumen corriente respecto a rangos seguros antes de cambiar ajustes de ventilacion.
- Monitorizar consecuencias relacionadas con presion al aumentar PEEP, incluyendo menor retorno venoso, menor gasto cardiaco/efectividad de eyeccion y descenso de presion arterial.
Intervenciones de enfermeria
- Para deficits de oxigenacion, titular FiO2 y/o PEEP buscando la FiO2 efectiva mas baja para mantener SpO2 por encima de 92% y contexto de pO2 normal.
- El rango basal tipico de PEEP en esta fuente es alrededor de 4-6 cm H2O; las disminuciones por debajo de este rango son poco comunes salvo indicacion especifica.
- Para deficits de ventilacion, elegir cambio en frecuencia respiratoria o volumen corriente segun cual variable aun tenga margen de ajuste mas seguro.
- Evitar escalar volumen corriente mas alla del rango seguro cuando ya esta cerca del limite superior; ajustar de preferencia frecuencia respiratoria con cautela si el volumen corriente esta restringido.
- Reevaluar tendencias de presion y hemodinamia despues de cualquier aumento de PEEP.
- Escalar a estrategia de modo alternativo cuando tanto frecuencia respiratoria como volumen corriente estan cerca de limites inferiores o superiores y las metas siguen sin cumplirse.
Daño por sobreajuste
FiO2 excesiva, presion excesiva o escalamiento inseguro de volumen pueden empeorar lesion pulmonar y estabilidad cardiopulmonar.
Farmacologia
| Clase de farmaco | Ejemplos | Consideraciones clave de enfermeria |
|---|---|---|
| [oxygen-therapy] | Contexto de titulacion de FiO2 | Mantener la FiO2 mas baja que cumpla metas de oxigenacion para reducir riesgo de toxicidad por oxigeno. |
| sedative-hypnotics(sedantes hipnoticos) | Contexto de sincronia con ventilador | La sedacion puede influir en impulso respiratorio, sincronia e interpretacion de respuesta a parametros. |
Aplicacion del juicio clinico
Escenario clinico
Un paciente en ventilacion tiene pCO2 aceptable pero pO2 y SpO2 bajos pese a configuraciones estables de frecuencia respiratoria y volumen corriente.
- Reconocer indicios: Problema aislado de oxigenacion con estabilidad ventilatoria relativa.
- Analizar indicios: Los ajustes prioritarios deben dirigirse a configuraciones de la via de oxigenacion.
- Priorizar hipotesis: La optimizacion de FiO2/PEEP es probablemente mas apropiada que cambiar frecuencia respiratoria/volumen corriente.
- Generar soluciones: Aumentar FiO2 o PEEP de forma controlada y reevaluar intercambio gaseoso e impacto de presion/hemodinamia.
- Tomar accion: Implementar ajuste enfocado en oxigenacion con monitorizacion estrecha.
- Evaluar resultados: Mejoran pO2/SpO2 mientras presiones y perfusion permanecen en rango aceptable.
Conceptos relacionados
- modos de ventilacion mecanica invasiva - El comportamiento del modo influye en como los cambios de parametros se traducen en resultados.
- verificacion inicial de ajustes en ventilador de control asistido - El ajuste seguro depende de verificar con precision la configuracion basal.
- monitorizacion de ventilacion con control de presion - Las tendencias de volumen pueden cambiar pese a ajustes de presion fijos.
- insuficiencia respiratoria - La seleccion de parametros esta guiada por el patron dominante de falla de intercambio gaseoso.
- preparacion para extubacion y procedimiento - La liberacion requiere intercambio gaseoso estable despues del periodo de ajuste.
Autoevaluacion
- Que configuraciones deben priorizarse para anomalias de oxigenacion versus ventilacion?
- Por que la FiO2 efectiva mas baja es un principio central de seguridad?
- Como se elige entre cambios en frecuencia respiratoria y volumen corriente al corregir pCO2 anormal?