Anafilaxia
Puntos clave
- Anafilaxia: hipersensibilidad Tipo I (inmediata), reaccion alergica sistemica potencialmente mortal; inicio en minutos a horas tras exposicion al alergeno
- La experiencia en la poblacion de EE. UU. se estima alrededor de 1.5-5.1%, con letalidad reportada cercana a 0.3%.
- Desencadenantes: Medicamentos (34%), alimentos (31%), picaduras de insectos (20%); en lactantes, los alimentos representan 73%
- Mecanismo: Enlace cruzado de IgE → degranulacion de mastocitos/basofilos → liberacion de histamina + mediadores → vasodilatacion + broncoconstriccion
- Tratamiento de primera linea: Epinefrina 1:1,000 IM en muslo, NO antihistaminicos solos
- Inicio mas rapido = reaccion mas grave; sintomas en minutos indican anafilaxia mas peligrosa
- Monitoreo postepisodio: Riesgo de reaccion bifasica (segunda ola) 4-12 horas despues de reaccion inicial
Fisiopatologia
La anafilaxia es una reaccion de hipersensibilidad Tipo I (inmediata), la forma mas rapida y grave de respuesta alergica.
Mecanismo:
- Sensibilizacion (primera exposicion): El alergeno desencadena produccion de anticuerpos IgE → la IgE se une a mastocitos y basofilos
- Reexposicion: El alergeno se une a la IgE en mastocitos → degranulacion → liberacion masiva de mediadores quimicos
Mediadores quimicos y efectos:
| Mediador | Efecto |
|---|---|
| Histamina | Vasodilatacion, aumento de permeabilidad vascular, urticaria, angioedema, hipotension, broncoespasmo |
| Prostaglandina D | Broncoconstriccion, constriccion vascular pulmonar y cardiaca |
| Leucotrienos | Broncoconstriccion, aumento de permeabilidad vascular, edema de via aerea |
| Factor activador de plaquetas | Broncoconstriccion, aumento de permeabilidad vascular |
| TNF-alfa | Respuesta inflamatoria sostenida |
Resultado: Vasodilatacion profunda → hipotension; broncoconstriccion y edema laringeo → insuficiencia respiratoria; angioedema → obstruccion de via aerea.
Desencadenantes comunes
| Categoria | Ejemplos |
|---|---|
| Medicamentos (34%) | Penicilina, [nsaids], aspirina, medio de contraste, vacunas, agentes de quimioterapia |
| Alimentos (31%) | Cacahuates, nueces de arbol, mariscos, pescado, leche, huevos, trigo |
| Picaduras de insectos (20%) | Abeja, avispa, avispone, hormiga de fuego |
| Latex | Guantes, equipo medico |
| Otros | Inducida por ejercicio, idiopatica (desencadenante desconocido) |
Manifestaciones clinicas por gravedad
| Gravedad | Manifestaciones | Inicio |
|---|---|---|
| Leve | Hormigueo periferico, sensacion de calor, plenitud faringea, hinchazon periorbitaria, congestion nasal, estornudos, lagrimeo, prurito | Dentro de 2 horas |
| Moderada | Todos los sintomas leves + ansiedad, rubor, edema laringeo, disnea, sibilancias, tos, broncoespasmo | Dentro de 2 horas |
| Grave (Shock anafilactico) | Progresion rapida de lo anterior + broncoespasmo grave, cianosis, hipotension, [dysphagia], convulsiones, colico abdominal, vomito, diarrea, paro respiratorio, coma | Inicio rapido (minutos) |
Prioridad de via aerea
Inicio mas rapido = anafilaxia mas grave. Sintomas que aparecen en minutos tras exposicion requieren intervencion de emergencia inmediata. El edema laringeo puede progresar rapidamente a obstruccion completa de via aerea.
Signos sistemicos clave:
- Respiratorio: Sibilancias, estridor, disnea, cianosis
- Cardiovascular: Taquicardia, hipotension, shock
- Tegumentario: Urticaria (ronchas), angioedema, eritema, rubor
- GI: Nausea, vomito, colico abdominal, diarrea
- Neurologico: Ansiedad, “sensacion de fatalidad inminente”, alteracion del LOC, convulsiones
Tipos de hipersensibilidad (resumen)
| Tipo | Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|---|
| Tipo I (inmediata) | Degranulacion de mastocitos mediada por IgE | Anafilaxia, rinitis alergica, asma |
| Tipo II (citotoxica) | IgG/IgM contra antigenos de superficie celular | Reacciones hemoliticas transfusionales, incompatibilidad ABO |
| Tipo III (complejo inmune) | Deposicion tisular de complejos inmunes | Lupus (SLE), enfermedad del suero, glomerulonefritis |
| Tipo IV (tardia) | Mediada por celulas T | Dermatitis por contacto, prueba cutanea de tuberculina, rechazo de injerto |
Pruebas diagnosticas
- Diagnostico clinico: La valoracion y tratamiento rapidos no pueden esperar resultados de laboratorio
- Triptasa (enzima de mastocitos): elevada hasta 3 horas despues de reaccion anafilactica; confirma diagnostico de forma retrospectiva
- Niveles de histamina plasmatica, IgE serica total, recuento de eosinofilos
- SC5b-9 (complejo terminal del complemento) puede aumentar en reacciones graves
- Prueba cutanea, despues de que el episodio se resuelva, para identificar alergeno especifico
- CBC con diferencial
- Seguimiento de laboratorio enfocado en funcion de organos e imagen seleccionada (por ejemplo radiografia o CT) puede usarse cuando se sospecha lesion multisistemica
Manejo de emergencia
Prioridad de emergencia: epinefrina primero
Epinefrina es el UNICO tratamiento de primera linea para anafilaxia. Los antihistaminicos solos NO son adecuados y NO deben retrasar administracion de epinefrina.
Administracion de epinefrina
- Concentracion: 1:1,000 (1 mg/mL) para inyeccion IM
- Via/sitio: Inyeccion intramuscular en muslo medio externo (absorcion mas rapida)
- Dosis: 0.3-0.5 mg IM en adultos; puede repetirse cada 5-15 minutos
- Epinefrina IV: Concentracion menor 1:10,000 en infusion continua para hipotension refractaria
- Mecanismo: Vasoconstriccion (eleva PA), broncodilatacion, revierte urticaria y angioedema
Intervenciones adicionales
| Intervencion | Proposito |
|---|---|
| Manejo de via aerea | Posicionamiento, O2 suplementario; intubacion si edema laringeo compromete via aerea |
| Acceso IV | IV de gran calibre; reanimacion con liquidos (solucion salina normal, lactato de Ringer) |
| Diphenhydramine (bloqueador H1) | Reduce urticaria y prurito; solo adyuvante, NO sustituto de epinefrina |
| Ranitidine/famotidine (bloqueador H2) | Efecto antihistaminico adicional, adyuvante |
| Corticosteroides (methylprednisolone) | Reducen inflamacion de fase tardia y riesgo de reaccion bifasica |
| Broncodilatadores (albuterol) | Tratan broncoespasmo persistente |
| Vasopresores (norepinephrine, dopamine, vasopressin) | Hipotension refractaria no respondiente a epinefrina |
| Glucagon | Para pacientes con beta-bloqueadores (beta-bloqueadores atenúan respuesta a epinefrina) |
Intervenciones de enfermeria
Acciones inmediatas (emergencia):
- Llamar al equipo de respuesta rapida/proveedor
- Realizar valoracion rapida enfocada en ABCDE (via aerea, respiracion, circulacion, estado neurologico y hallazgos de piel/exposicion)
- Administrar epinefrina IM en muslo de inmediato
- Mantener via aerea: posicion erguida si hay dificultad respiratoria; preparar para intubacion
- Oxigeno suplementario; alto flujo si hay cianosis o disnea
- Retirar/detener el alergeno desencadenante (detener medicamento IV, retirar aguijon)
- Establecer acceso IV: administrar liquidos por hipotension
- Monitorear signos vitales de forma continua; colocar en monitor cardiaco
Cuidados postepisodio:
- Observar por reaccion bifasica: segunda ola de anafilaxia puede ocurrir 4-12 horas despues del episodio inicial
- Periodo minimo de observacion: comunmente 4-8 horas (mas prolongado para reacciones graves)
- Prescribir o educar sobre autoinyector de epinefrina (EpiPen) para uso domiciliario
- Recomendacion de brazalete de alerta medica
- Derivacion a alergologo para identificacion de desencadenantes y desensibilizacion
Educacion del paciente:
- Evitar desencadenantes identificados en todo momento
- Llevar siempre 2 autoinyectores de epinefrina; inyectar al primer signo de reaccion y luego llamar al 911
- Notificar a todos los proveedores de salud sobre historia alergica
- Usar identificacion de alerta medica
- Ensenar a paciente y familia a demostrar tecnica correcta del autoinyector antes del alta
- Los antihistaminicos solos son insuficientes; usar EpiPen para anafilaxia
Conceptos relacionados
- tipos de hipersensibilidad y respuesta a anafilaxia — Clasificaciones detalladas de tipos de hipersensibilidad
- sistema inmune — Mecanismos inmunes de IgE y mastocitos
- verificacion, inicio y respuesta a reaccion de transfusion sanguinea — Reacciones transfusionales (Tipo II)
- vigilancia y reporte de efectos adversos de medicamentos — Monitoreo de anafilaxia inducida por medicamentos
- broncodilatadores — Terapia broncodilatadora para broncoespasmo
- oxigenoterapia — Administracion de oxigeno en emergencia respiratoria
- antibioticos — Penicilina como causa farmacologica mas comun de anafilaxia
Autoevaluacion
- Un paciente que acaba de recibir ampicilina IV desarrolla de forma subita urticaria, sibilancias e hipotension. Cual es la intervencion prioritaria y que medicamento especifico debe administrarse primero?
- Un paciente fue tratado por anafilaxia hace 3 horas y parece recuperado. La enfermera prepara el alta. Que consideraciones de educacion y monitoreo son esenciales antes del alta?
- Un paciente en anafilaxia no responde a administracion de epinefrina. El paciente usa metoprolol por hipertension. Que medicamento debe anticipar administrar la enfermera y por que?