Modos de Ventilación Mecánica Invasiva
Puntos clave
- La ventilación mecánica invasiva requiere una vía aérea avanzada y comúnmente se administra en modos de control de soporte completo.
- En control por volumen, la entrega de volumen corriente es fija mientras las presiones de vía aérea varían con resistencia y distensibilidad.
- En control por presión, la presión inspiratoria es fija mientras el volumen corriente entregado varía respiración a respiración.
- La presión meseta idealmente se mantiene por debajo de 30 cm H2O, con un límite superior alrededor de 35 cm H2O, para reducir riesgo de lesión alveolar.
- La selección de modo debe coincidir con el contexto de impulso respiratorio de la paciente: soporte parcial para esfuerzo espontáneo versus soporte de control total en estados profundamente sedados o farmacológicamente paralizados.
Referencia de ilustración: OpenRN Respiratory Therapy Ch.2.1.
Fisiopatología
La ventilación invasiva apoya intercambio gaseoso cuando la respiración espontánea es inadecuada o insegura. La selección del modo ventilatorio determina si el sistema prioriza entrega consistente de volumen o entrega consistente de presión, lo que afecta de forma directa la estrategia de oxigenación, el aclaramiento de dióxido de carbono y el comportamiento de protección pulmonar.
Operativamente, el soporte invasivo puede configurarse para asistir respiraciones activadas por la paciente o para proveer ventilación completa cuando lesión neurológica, fatiga severa o estrategia terapéutica requieren suprimir el esfuerzo respiratorio espontáneo.
En control por volumen, la planificación de ventilación minuto es directa porque el volumen corriente y la frecuencia respiratoria programados determinan la ventilación basal entregada. Sin embargo, mayor resistencia de vía aérea o menor distensibilidad pueden aumentar las presiones requeridas. En control por presión, la presión inspiratoria constante puede mejorar objetivos de limitación de presión, pero el volumen corriente debe seguirse estrechamente porque el volumen entregado cambia con la mecánica pulmonar.
Clasificación
- Control asistido por volumen (ACVC/VC/CMV-VC): El clínico programa volumen corriente y frecuencia respiratoria mínima; la presión varía para entregar el volumen objetivo.
- Control asistido por presión (ACPC/PCV/CMV-PC): El clínico programa presión y frecuencia respiratoria mínima; el volumen corriente varía según mecánica.
- Parámetros compartidos entre modos: PEEP y FiO2 se programan en todos los modos y requieren reevaluación continua.
- Contexto de rango de FiO2: En ventilación invasiva, FiO2 puede ajustarse en un rango amplio (alrededor de 21%-100%) según objetivos de oxigenación y balance de riesgo de lesión.
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
Las preguntas suelen evaluar qué variable es fija versus variable en VC y PC y qué umbrales de presión indican preocupación por lesión pulmonar.
- Valorar estado de vía aérea y adecuación del modo ventilatorio para la mecánica pulmonar actual.
- Monitorizar tendencias de presión pico y presión meseta y escalar cuando las presiones suban inesperadamente.
- En VC, evaluar cambios de presión como posibles marcadores de empeoramiento de resistencia/distensibilidad.
- En PC, monitorizar tendencias de volumen corriente entregado para asegurar que la ventilación siga siendo efectiva y segura.
Intervenciones de enfermería
- Verificar modo y parámetros centrales prescritos (RR, FiO2, PEEP y parámetro de control específico del modo) al inicio y en cada traspaso.
- Coordinar reevaluación frecuente de modo/parámetros con terapia respiratoria y equipos médicos conforme cambia la condición de la paciente.
- En VC, seguir relación de flujo o tiempo inspiratorio porque mayor flujo acorta tiempo inspiratorio.
- En PC, seguir volúmenes corrientes exhalados y notificar al equipo si los volúmenes caen fuera de objetivos seguros/efectivos.
- Colaborar con terapia respiratoria para ajustar parámetros cuando no se cumplen metas de presión, volumen o intercambio gaseoso.
- Realizar succión de vía aérea en línea estéril cuando la carga de secreciones interfiere con efectividad ventilatoria.
- Escalar preocupación de forma oportuna cuando umbrales de presión sugieran posible riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador.
Riesgo de lesión pulmonar relacionada con presión
Presiones sostenidas altas de vía aérea/meseta pueden dañar alvéolos y empeorar resultados pulmonares.
Farmacología
| Clase de fármaco | Ejemplos | Consideraciones clave de enfermería |
|---|---|---|
| [oxygen-therapy] | Contexto de titulación de FiO2 | Ajustar FiO2 con el equipo para equilibrar metas de oxigenación y riesgo de toxicidad por oxígeno con el tiempo. |
| [sedative-hypnotics] | Contexto de sincronía con ventilador | Monitorizar respuesta a sedación y seguridad porque la sincronía y tolerancia pueden influir en efectividad ventilatoria. |
| terapia bloqueadora neuromuscular | Contexto de parálisis para asincronía severa | Si se usa parálisis, asegurar sedación/analgesia adecuadas y monitorización continua porque las pacientes no pueden señalar distrés. |
Aplicación del juicio clínico
Escenario clínico
Una paciente ventilada en control por volumen desarrolla aumento de presiones pico sin cambio de parámetros por el clínico.
- Reconocer pistas: La tendencia de presión sube mientras el volumen corriente objetivo permanece fijo.
- Analizar pistas: El empeoramiento de resistencia de vía aérea o la distensibilidad reducida pueden estar aumentando el requerimiento de presión.
- Priorizar hipótesis: La prioridad inmediata es prevenir lesión pulmonar relacionada con presión mientras se mantiene ventilación.
- Generar soluciones: Reevaluar parámetros del modo, evaluar mecánica pulmonar y considerar estrategia de control alternativa si está indicada.
- Actuar: Notificar al equipo, seguir presión meseta y apoyar reevaluación ventilatoria rápida.
- Evaluar resultados: Las presiones se normalizan y las metas de ventilación se mantienen dentro de objetivos seguros.
Conceptos relacionados
- ventilación no invasiva con presión positiva - El soporte no invasivo puede preceder el escalamiento a ventilación invasiva.
- vías aéreas avanzadas e intubación - La ventilación invasiva depende de colocación segura de vía aérea avanzada.
- procedimiento de intubación endotraqueal - Pasos a nivel de procedimiento para establecer acceso invasivo de vía aérea.
- insuficiencia respiratoria - Contexto de indicación principal para soporte ventilatorio completo.
- succión de vía aérea - El manejo de secreciones es esencial durante ventilación mecánica.
Autoevaluación
- ¿Qué variable es fija en modos de control por volumen versus control por presión?
- ¿Por qué el aumento de presiones en control por volumen puede señalar empeoramiento de mecánica pulmonar?
- ¿Cómo apoya la seguridad de la paciente el seguimiento de volumen corriente en control por presión?