Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
Puntos clave
- El síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) es la forma más grave de insuficiencia respiratoria, con mortalidad cercana al 40%.
- El ARDS resulta de inflamación pulmonar generalizada que causa acumulación de líquido en los alvéolos - deteriorando de forma severa el intercambio gaseoso.
- Criterios diagnósticos: inicio agudo dentro de 1 semana, infiltrados pulmonares bilaterales en radiografía de tórax (origen no cardiaco), relación PaO2/FiO2 <300 mmHg.
- Hallazgo de valoración distintivo: hipoxemia que no mejora con oxígeno suplementario (hipoxemia refractaria).
- Prioridades de tratamiento: ventilación mecánica con estrategia de protección pulmonar, posicionamiento prono y manejo de la causa subyacente.
Fisiopatología
El ARDS implica inflamación pulmonar generalizada desencadenada por lesión directa o indirecta de la membrana alveolo-capilar. Esta inflamación aumenta la permeabilidad capilar, permitiendo que líquido rico en proteínas inunde los alvéolos (edema pulmonar). Los alvéolos llenos de líquido no pueden participar en intercambio gaseoso, resultando en:
Referencia de ilustración: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.23.1.
- Oxigenación severamente disminuida (hipoxemia) refractaria a oxígeno suplementario
- Distensibilidad pulmonar disminuida (pulmones rígidos que requieren presiones ventilatorias altas)
- Desajuste V/Q y cortocircuito intrapulmonar
Causas comunes
| Directas (pulmonares) | Indirectas (extrapulmonares) |
|---|---|
| [pneumonia] (incluyendo COVID-19) | [sepsis] |
| aspiración gástrica | lesión por quemadura |
| casi-ahogamiento | sobredosis de fármacos |
| trauma/lesión torácica | múltiples transfusiones sanguíneas |
| embolia grasa | bypass cardiopulmonar |
Relación con choque y sepsis
En la etapa progresiva del choque, una permeabilidad capilar sustancial causa desplazamiento de líquido desde capilares hacia espacios alveolares, produciendo edema pulmonar, broncoconstricción, disminución de capacidad pulmonar, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio, acidosis respiratoria, y progresión a ARDS.
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
La característica definitoria de ARDS en NCLEX es hipoxemia refractaria - SpO2 y PaO2 que no mejoran pese a oxígeno suplementario de alto flujo. Cualquier paciente en ventilación mecánica que desarrolla empeoramiento de oxigenación con infiltrados bilaterales debe evaluarse por ARDS.
Criterios diagnósticos (Definición de Berlín):
- Inicio agudo dentro de 1 semana de una agresión clínica conocida o síntomas respiratorios nuevos/en empeoramiento
- Infiltrados pulmonares bilaterales en radiografía de tórax de origen no cardiaco (opacidades bilaterales en vidrio esmerilado)
- Relación PaO2/FiO2 <300 mmHg pese a PEEP >=5 cmH2O
Hallazgos clínicos de valoración:
- Disnea y taquipnea que progresan a alcalosis respiratoria, luego acidosis metabólica
- Disminución del nivel de conciencia por hipoxia cerebral
- Inquietud, irritabilidad, agitación
- Crepitantes finos en todos los campos pulmonares
- SpO2 que no aumenta pese a administración de FiO2 alta
- Disminución de PaO2 en ABG pese a oxígeno suplementario
Intervenciones de enfermería
Soporte de oxigenación:
- Anticipar y preparar intubación endotraqueal y ventilación mecánica - la piedra angular del manejo de ARDS.
- Mantener estrategia ventilatoria protectora de pulmón: volumen corriente bajo (6 mL/kg de peso corporal ideal), PEEP adecuada para prevenir colapso alveolar, limitando presión meseta a ⇐30 cmH2O.
- Posicionamiento prono: Reposicionar a la paciente en prono (boca abajo) por 12-16 horas mejora ajuste V/Q y oxigenación al redistribuir perfusión hacia regiones pulmonares menos dañadas; requiere abordaje en equipo para prevenir lesiones por presión, desplazamiento de ETT y complicaciones de líneas.
Manejo farmacológico:
- Los corticosteroides pueden usarse para reducir inflamación en casos seleccionados.
- Los bloqueadores neuromusculares pueden usarse en las primeras 48 horas para reducir disincronía ventilatoria y consumo de oxígeno.
- Se requieren sedación y analgesia para tolerancia de intubación endotraqueal y para reducir trabajo respiratorio.
Cuidado de apoyo:
- Mantener manejo conservador de líquidos para prevenir empeoramiento de edema pulmonar.
- Monitorizar gases arteriales (ABGs) con frecuencia para guiar ajustes del ventilador.
- Implementar paquete de prevención de VAP (ventilator-associated neumonía): elevación de cabecera 30-45 degrees, cuidado oral, pausa diaria de sedación y pruebas de respiración espontánea.
- Monitorizar y prevenir complicaciones: barotrauma (neumotórax por presiones ventilatorias altas), debilidad adquirida en UCI y úlceras por estrés.
Hipoxemia refractaria
Una paciente cuya SpO2 o PaO2 continúa disminuyendo pese al aumento de aporte de oxígeno presenta hipoxemia refractaria - una señal crítica de falla del intercambio gaseoso alveolar. Escalar al proveedor de inmediato y preparar intubación o traslado a UCI. No retrasar acciones esperando una sola lectura “perfecta”.
Conceptos relacionados
- sistema respiratorio - Mecanismos normales de intercambio gaseoso alveolar alterados en ARDS.
- insuficiencia respiratoria - ARDS como la forma más grave de insuficiencia respiratoria aguda.
- cuidado respiratorio basado en evidencia - Ventilación protectora pulmonar y paquete VAP como prácticas basadas en evidencia.
- sepsis - La sepsis como la causa indirecta más común de ARDS.
- técnicas de higiene bronquial - Soporte de depuración de vía aérea en pacientes con ventilación mecánica.
- priorizar señales de deterioro temprano en cuidado de líquidos y electrolitos - Reconocimiento temprano de patrones de deterioro clínico.
Autoevaluación
- ¿Cuál es el criterio diagnóstico de ARDS respecto a oxigenación, y por qué la hipoxemia refractaria distingue ARDS de insuficiencia respiratoria menos severa?
- Una enfermera cuida a una paciente con ARDS que recibe 100% FiO2 por ventilador mecánico. La SpO2 permanece en 84%. ¿Qué intervención de cambio de posición puede indicarse y qué consideraciones de enfermería requiere?
- Enumere dos causas directas y dos indirectas de ARDS.