Sepsis
Puntos clave
- Sepsis: disfuncion organica potencialmente mortal por respuesta inmune exagerada a infeccion; 1.7 millones de casos/anio en EE. UU. con aproximadamente 270,000 muertes
- “Por cada hora de retraso del tratamiento, la mortalidad aumenta 4-9%”; el reconocimiento temprano es prioridad
- Bacteriemia es presencia de bacterias en sangre; septicemia es bacteriemia con multiplicacion activa en torrente sanguineo.
- Tamizaje qSOFA: PAS <100 mmHg + estado mental alterado + FR >22; puntaje >=2 = sospecha de sepsis
- Primera intervencion: hemocultivos ANTES de antibioticos → antibioticos de amplio espectro de inmediato
- Lactato <2 mmol/L = aceptable; >4 mmol/L = alta mortalidad, se requiere reanimacion agresiva de volumen
- PAM >65 mmHg = perfusion adecuada; gasto urinario >=30 mL/hr = perfusion renal adecuada
Fisiopatologia
Etapas de la sepsis
- SIRS (sindrome de respuesta inflamatoria sistemica): respuesta inflamatoria sistemica difusa a un estresor mayor (por ejemplo infeccion, trauma o quemadura) con fiebre/hipotermia, taquicardia, taquipnea y anomalias leucocitarias; SIRS no equivale a sepsis a menos que haya disfuncion organica impulsada por infeccion.
- Sepsis: sobrerreaccion del sistema inmune a infeccion → respuesta inflamatoria sistemica exagerada
- Sepsis grave: disfuncion organica presente (AKI, ARDS, falla hepatica, coagulopatia)
- Shock septico: hipotension persistente pese a administracion adecuada de liquidos IV → disminucion de perfusion celular → falla multiorganica
Mecanismo
Se causa con mayor frecuencia por infecciones bacterianas gramnegativas (liberacion de endotoxina). Tambien puede resultar de infecciones grampositivas, virales o fungicas.
Terminologia de torrente sanguineo:
- Bacteriemia: Presencia de bacterias en sangre.
- Septicemia: Bacterias presentes y multiplicandose en sangre.
Cascada fisiopatologica:
- Se liberan endotoxinas → aumento masivo de permeabilidad capilar → desplazamiento de liquido al espacio intersticial → hipotension profunda
- Disminuye entrega de O2 → las celulas cambian de metabolismo aerobico a anaerobico → acidosis lactica y acidosis metabolica
- Compensacion simpatica: taquicardia → aumenta aun mas demanda de O2 del corazon
- La activacion de estres neuroendocrino puede crear estado hipermetabolico que aumenta aun mas demanda celular de oxigeno
- Riesgo de CID (coagulacion intravascular diseminada): microcoagulos consumen factores de coagulacion → sangrado masivo
Shock caliente vs. shock frio
| Fase | Momento | Hemodinamia | Hallazgos cutaneos |
|---|---|---|---|
| Shock caliente (temprano) | Primeras 6-72 horas | aumento de gasto cardiaco, disminucion de SVR | Piel caliente, rubor, pulsos saltones, disminucion de relleno capilar |
| Shock frio (tardio) | Deterioro progresivo | disminucion de gasto cardiaco, aumento de SVR | Moteado, frio, palido; extremidades cianoticas |
Factores de riesgo
Poblaciones de alto riesgo:
- Edad >65 anios (>60% de diagnosticos de sepsis)
- Inmunosupresion (cancer, trasplante, SIDA, uso de corticosteroides)
- Enfermedad cronica: diabetes mellitus, CKD, insuficiencia cardiaca
- Estados de riesgo por malignidad hematologica (por ejemplo leucemia)
- Origen de infeccion urinaria (en especial en adultos mayores y pacientes con cateter)
- Cirugia reciente, articulaciones artificiales, reemplazo valvular cardiaco
- Embarazo
- Uso de sustancias, malnutricion
Adultos mayores y sepsis
El cambio de estado mental suele ser la primera manifestacion clinica de sepsis en adultos mayores; cualquier cambio repentino de estado mental en un paciente mayor debe activar tamizaje de sepsis.
Manifestaciones clinicas
Tempranas (shock caliente):
- Taquicardia, taquipnea (FR >22)
- Hipertermia o hipotermia (fiebre con escalofrios)
- Confusion, agitacion, estado mental alterado
- Piel caliente enrojecida; pulsos saltones
Progresivas:
- Hipotension (PAS <100 mmHg)
- Disminucion de gasto urinario (<30 mL/hr); hipoperfusion renal
- Dificultad respiratoria → ARDS (liquido hacia espacio alveolar)
- Lactato en aumento (metabolismo anaerobico)
Tardias (shock frio):
- Piel moteada; decoloracion purpura por hipoperfusion cutanea
- “Exantema cutaneo septico”; puntos de sangre tamano de pinchazo (petequias)
- Coma, falla organica, CID, muerte
Herramienta de tamizaje qSOFA
Cada criterio = 1 punto; puntaje >=2 = sospecha de sepsis → iniciar tratamiento:
Illustration reference: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.23.3.
| Criterio | Umbral |
|---|---|
| Presion arterial sistolica | <100 mmHg |
| Estado mental alterado | Cualquier cambio desde basal |
| Frecuencia respiratoria | >22 respiraciones/minuto |
Pistas de escalamiento temprano en infeccion conocida
Para reporte inmediato en atencion de largo plazo de primera linea, se justifica escalamiento inmediato a enfermeria cuando un paciente con infeccion conocida/sospechada presenta dos o mas de estos hallazgos:
- Temperatura >38 C (100.4 F) o <36 C (96.8 F)
- Frecuencia cardiaca >90/min
- Frecuencia respiratoria >20/min
- Presion arterial sistolica <90 mmHg
- PaCO2 <32 mmHg (si esta disponible)
- WBC >12,000/mm3 o <4,000/mm3, o >10% de bandas inmaduras
Estas pistas apoyan reevaluacion rapida por posible progresion de sepsis, en especial cuando se combinan con confusion nueva o deterioro funcional en adultos mayores.
Pruebas diagnosticas
| Prueba | Normal | Preocupacion por sepsis |
|---|---|---|
| Hemocultivo | Sin agente infeccioso | Patogeno identificado (prueba definitiva) |
| Lactato | <2 mmol/L | >2 mmol/L (preocupacion); >4 mmol/L = alta mortalidad |
| Procalcitonina | Indetectable (aprox. 0) | >2.0 mcg/L |
| WBC | 4,500-11,000/mcL | <4,000 o >12,000 |
| D-dimero | <0.50 | >0.50 (riesgo de CID) |
| PT/PTT | PT 10-13 seg; PTT 25-35 seg | Elevados (coagulacion deteriorada) |
| Plaquetas | 150,000-450,000 | Bajas (agregacion plaquetaria en CID) |
| Proteina C reactiva (CRP) | Baja | Elevada (marcador de inflamacion) |
Cultivos adicionales: orina, esputo, herida, LCR (si se sospecha meningitis). La confirmacion por hemocultivo suele requerir alrededor de 1-3 dias, por lo que el tratamiento empirico no debe retrasarse cuando se sospecha sepsis.
Manejo medico
Paquete de sepsis (paquete de la hora 1)
- Hemocultivos x 2 (antes de antibioticos)
- Antibioticos de amplio espectro de inmediato; no retrasar por resultados de cultivo
- Reanimacion con liquidos: 30 mL/kg de cristaloides (solucion salina normal o Lactated Ringer’s); los pacientes pueden requerir 6-10 L en las primeras 24 horas
- Vasopresores si PAM <65 mmHg pese a reanimacion con liquidos: norepinephrine (primera linea), dopamine, dobutamine, epinephrine
- Reevaluar lactato si nivel inicial >2 mmol/L
Control de foco: Identificar y erradicar origen infeccioso; drenaje quirurgico si se requiere; retirar dispositivos infectados. Cuando se sospeche infeccion asociada a dispositivo, retirar dispositivos permanentes segun protocolo y enviar muestras de cultivo apropiadas.
Valoracion e intervenciones de enfermeria
Monitoreo prioritario:
- Objetivo de PAM >65 mmHg; mejor indicador de perfusion celular
- Gasto urinario >=30 mL/hr; medicion horaria por cateter Foley
- Tendencia de frecuencia respiratoria; FR en aumento = acidosis metabolica en empeoramiento
- Tendencias de temperatura; descenso rapido despues de fiebre = signo de deterioro
- Niveles de lactato; monitoreo seriado
- Signos de CID: sangrado en sitios IV, petequias, hematuria
- Tendencias de perfusion periferica: pulsos distales debiles/ausentes, relleno capilar prolongado y gradiente de temperatura cutanea en empeoramiento
Acciones clave de enfermeria:
- Obtener hemocultivos (x2) de 2 sitios diferentes ANTES de primera dosis de antibiotico
- Colocar acceso IV de gran calibre (o asistir con linea central)
- Administrar liquidos IV segun orden; monitorear edema pulmonar (complicacion de sobrecarga de liquidos)
- Administrar vasopresores por linea central si el acceso periferico es inadecuado
- I&O preciso con cateter Foley permanente
- Escalar de inmediato gasto urinario menor de 30 mL/hr como deterioro de hipoperfusion renal
- Controles neurologicos frecuentes; estado mental como indicador de perfusion
- Valoracion cutanea; moteado y purpura indican hipoperfusion grave
- Anticipar soporte por progresion de ARDS, incluida via aerea avanzada/ventilacion mecanica cuando se desarrolle insuficiencia respiratoria
- Apoyar estrategia temprana de nutricion enteral (rica en proteinas/aminoacidos) y profilaxis de ulcera por estres segun protocolo
- Monitorear glucosa con frecuencia y titular terapia a objetivos protocolizados (comunmente alrededor de 110-150 mg/dL) evitando hipo e hiperglucemia
- Preparar a la familia para posible deterioro; 30% de pacientes con sepsis grave no sobreviven
Prevencion en entornos de salud:
- Tecnica aseptica para todos los procedimientos invasivos
- Retiro oportuno de cateteres innecesarios (Foley, lineas centrales)
- Adherencia a protocolos de higiene de manos
- Bundle de prevencion de NAV (neumonia asociada a ventilador) para pacientes ventilados
Evaluacion y recuperacion
Los indicadores de respuesta incluyen mejoria de estabilidad hemodinamica, control/erradicacion del origen infeccioso, mejoria de tendencias de lactato-electrolitos y retorno de la funcion organica hacia la linea basal.
Los sobrevivientes de sepsis pueden tener carga de recuperacion prolongada, incluida:
- deterioro funcional renal o pulmonar
- amputacion despues de vias de lesion tisular grave
- fatiga, alteracion del sueno, perdida de apetito y desacondicionamiento
- ansiedad o depresion despues de enfermedad critica
El seguimiento de enfermeria debe incluir consejeria/referencia de recursos y monitoreo coordinado postalta para secuelas funcionales o psicosociales persistentes.
Conceptos relacionados
- antibioticos; antibioticos de amplio espectro como tratamiento de primera linea
- recoleccion de hemocultivos en sospecha de sepsis; tecnica de recoleccion de hemocultivo antes de antibioticos
- sistema inmune; sistema inmune y respuesta inflamatoria
- inmunidad activa y pasiva; infeccion y respuesta inmune
- deficit de volumen de liquidos, hipovolemia y deshidratacion; reanimacion con liquidos en sepsis
- anticoagulantes; manejo de CID
- insuficiencia respiratoria; ARDS como complicacion de sepsis
Autoevaluacion
- Un paciente de 72 anos con cateter urinario se vuelve confuso de forma repentina, tiene FR de 26 y presion arterial de 90/58 mmHg. Que sugiere el puntaje qSOFA y cuales deben ser las acciones prioritarias de enfermeria?
- Una enfermera esta por administrar antibioticos de amplio espectro a un paciente con sospecha de sepsis. Que debe hacerse primero y por que la secuencia es critica?
- Un paciente con shock septico tiene gasto urinario de 18 mL/hr y lactato serico de 4.5 mmol/L. Que indican estos hallazgos y que intervenciones se anticipan?