Trastorno por consumo de opioides (Opioid Use Disorder)

Trastorno por consumo de opioides

Puntos clave

• El OUD puede comenzar con analgesicos prescritos o uso ilicito de opioides y progresa por tolerancia, dependencia y uso compulsivo.
• La triada de sobredosis por opioides es pupilas puntiformes, depresion respiratoria y disminucion del nivel de conciencia.
• La naloxona revierte rapidamente los efectos opioides, pero requiere monitoreo continuo porque puede ocurrir toxicidad de rebote.
• La recuperacion sostenida suele requerir tratamiento asistido por medicamentos mas apoyo conductual y social.
• En poblaciones involucradas con justicia, el acceso a medicamentos para OUD durante encarcelamiento y al egreso reduce recaida y mortalidad por sobredosis despues de la liberacion.

Fisiopatologia

Los opioides se unen a receptores opioides centrales implicados en analgesia y recompensa. Las familias centrales de receptores (mu, delta y kappa) son activadas por peptidos opioides endogenos (por ejemplo endorfinas) y opioides exogenos. La exposicion repetida causa tolerancia y luego dependencia fisiologica, por lo que la suspension brusca desencadena sintomas de abstinencia y deseo intenso.

En el cuidado de OUD, dependencia no es lo mismo que tolerancia: dependencia indica abstinencia con reduccion de dosis o suspension, mientras tolerancia refleja respuesta reducida que requiere dosis mas altas para lograr efectos similares.

A medida que el uso escala, aumentan intoxicacion y riesgo de supresion respiratoria, en especial con suministro contaminado con fentanilo o uso de multiples sustancias. La tolerancia reducida despues de abstinencia incrementa de forma marcada el riesgo de sobredosis durante recaida.

Clasificacion

• Uso indebido de opioides prescritos: Sobreuso, uso no prescrito o desvio de analgesicos opioides.
• Uso ilicito de opioides: Heroina y opioides sinteticos no medicos.
• Escenario de aumento epidemiologico: La mortalidad por sobredosis en EE. UU. aumento en tres olas vinculadas con uso indebido de opioides prescritos (anos 1990), heroina (alrededor de 2010) y opioides sinteticos como fentanilo ilicito (desde alrededor de 2013).
• Escenario de sistema de receptores: La senalizacion de receptores mu, delta y kappa impulsa efectos analgesicos y de recompensa vinculados con progresion de uso indebido.
• OUD complicado: OUD con infeccion relacionada con inyeccion, desestabilizacion social o sobredosis repetidas.
• Escenario de umbral diagnostico: El diagnostico de OUD requiere al menos dos criterios de sintomas DSM-5 en un ano.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

En sobredosis sospechada, valore primero via aerea y estado respiratorio, luego estado neurologico e historia de exposicion.

• Valore tipo de opioide, via, ultimo uso e historial previo de sobredosis.
• Si los resultados toxicologicos no coinciden con los sintomas, recuerde que los tamizajes rutinarios de opioides en orina pueden no detectar algunos opioides sinteticos (por ejemplo rutas seleccionadas de fentanilo u oxicodona) a menos que se soliciten analisis especificos.
• Valore estado de embarazo y riesgo perinatal porque la exposicion a opioides en embarazo se vincula con aborto espontaneo, bajo peso al nacer y sindrome de abstinencia neonatal.
• En presentaciones sin respuesta, intente estimulacion verbal fuerte y fisica (por ejemplo presion de nudillos en esternon) mientras prepara escalamiento de emergencia.
• Valore hallazgos de intoxicacion: miosis, sedacion, disartria, atencion alterada, depresion respiratoria.
• Valore senales adicionales de intoxicacion como somnolencia/coma, habla arrastrada y atencion o memoria alteradas.
• Valore riesgo de exposicion a opioides sinteticos de alta potencia (por ejemplo contaminacion con analogos de fentanilo) y use EPP/precauciones de seguridad de escena si hay posible contacto con polvo o exposicion por inhalacion.
• Valore danos relacionados con inyeccion (marcas de venopuncion, infeccion cutanea, riesgo de VIH/HBV/HCV).
• Valore patrones de complicaciones segun via: inhalar por nariz puede causar perforacion del tabique nasal, y el uso por inyeccion aumenta riesgo de sepsis, gangrena y endocarditis infecciosa.
• Valore complicaciones sistemicas en uso ilicito continuo, incluidas apoplejia, convulsiones, disfuncion cardiaca cronica, psicosis, deterioro cognitivo y rabdomiolisis.
• Valore severidad de abstinencia con COWS o CINA en intervalos del protocolo; COWS rastrea 11 signos/sintomas de abstinencia con escala de severidad.
• Valore grupos de sintomas de abstinencia por opioides (por ejemplo sudoracion, confusion, midriasis, perdida de apetito, diarrea/vomito, calambres, temblor, bostezos y sintomas tipo gripe) y tendencias de cambio a lo largo del tiempo.
• Valore escenario y metas de desintoxicacion (por ejemplo hospitalizacion sin acceso a opioides, transicion a MAT o requisitos de abstinencia vinculados a escenarios legales/residenciales).
• Valore transiciones de estado correccional (encarcelamiento, liberacion pendiente, libertad condicional) porque la interrupcion brusca del tratamiento despues de custodia aumenta riesgo de sobredosis.
• Valore dominios clave de riesgo: antecedente familiar de primer grado de trastorno por sustancias, exposicion previa a opioides tras lesion, uso de pares y comorbilidad con depresion/PTSD/ansiedad o trauma infantil.
• Valore preparacion para el cambio, preferencia de tratamiento y barreras al alta.

Intervenciones de enfermeria

• Active respuesta de emergencia cuando falle la estimulacion y proporcione ventilacion de rescate/oxigeno o compresiones segun indicacion.
• Administre naloxona (intranasal, intramuscular, subcutanea o intravenosa) en sobredosis opioide sospechada, incluido en embarazo.
• Contrarreste el sesgo de subtratamiento: use naloxona en sobredosis sospechada en mujeres, adultos mayores y clientes sin historial/senales evidentes de OUD.
• Repita naloxona en 2 a 3 minutos si la respuesta es inadecuada; opioides potentes o de accion prolongada (por ejemplo fentanilo) pueden requerir dosis IV en bolo adicionales o infusion.
• Continue reanimacion mientras espera el efecto de naloxona; el objetivo inmediato es restaurar respiracion espontanea adecuada, no alerta completa.
• Anticipe abstinencia precipitada por naloxona (confusion, agitacion, agresion) y mantenga seguridad con tranquilizacion breve y reorientacion.
• Monitoree sedacion/depresion respiratoria recurrentes porque la duracion de naloxona es mas corta que la de muchos opioides.
• Continue monitoreo de toxicidad opioide recurrente por al menos 4 horas despues de la ultima dosis de naloxona; se necesita monitoreo prolongado para opioides potentes o de accion larga (por ejemplo fentanilo).
• Transfiera a cuidado de emergencia definitivo incluso despues de una recuperacion temprana aparente.
• Inicie manejo de sintomas de desintoxicacion y planificacion de transicion para tratamiento continuo.
• Antes de iniciar naltrexona o buprenorfina-naloxona, verifique el momento del uso mas reciente de opioides para reducir riesgo de abstinencia precipitada.
• Durante el cuidado de abstinencia, proporcione un entorno tranquilo y de baja estimulacion, y monitoree riesgo de deshidratacion por vomito, diarrea o diaforesis con apoyo de liquidos orales/IV segun indicacion.
• Para clientes embarazadas, coordine de forma temprana planificacion obstetrica y neonatal porque los resultados fetales y maternos dependen de participacion sostenida en el tratamiento.
• Inicie tratamiento de abstinencia basado en buprenorfina cuando haya abstinencia objetiva (comunmente COWS mayor de 10) para reducir riesgo de abstinencia precipitada; las dosis iniciales suelen ser 2-4 mg sublinguales segun protocolo.
• Apoye comunicacion equilibrada sobre manejo del dolor que valore beneficios y riesgos de opioides mientras reduce riesgo de sobredosis.
• Ajuste la intensidad del tratamiento posterior a desintoxicacion segun necesidad y acceso (consejeria ambulatoria, ambulatorio intensivo, residencial a corto plazo, comunidad terapeutica/vivienda sobria a largo plazo y MAT).
• Proporcione educacion de reduccion de danos y vinculacion con recursos comunitarios de recuperacion.
• Vincule clientes con apoyo estructurado de recuperacion entre pares (por ejemplo Narcotics Anonymous) junto con consejeria y seguimiento de medicacion.
• En rutas con participacion del sistema de justicia, coordine continuidad/inicio de MOUD antes de la liberacion y confirme traspaso asistido a tratamiento ambulatorio de adicciones.
• Enfatice puntos de prevencion de sobredosis (entrenamiento de testigos, consejeria de riesgo tras liberacion institucional, seguimiento despues de sobredosis previa y acceso a naloxona) porque la recaida tras abstinencia conlleva riesgo de mortalidad marcadamente mayor.

Illustration reference: OpenStax Psychiatric-Mental Health Nursing Ch.19.4.

Riesgo de toxicidad recurrente

La naloxona puede perder efecto antes de que el opioide se elimine; la reevaluacion continua es obligatoria.

Farmacologia

Los medicamentos aprobados por la FDA para OUD incluyen buprenorfina-naloxona, metadona y naltrexona. Buprenorfina-naloxona (Schedule III) se usa para desintoxicacion o mantenimiento, metadona (Schedule II) se usa para abstinencia y mantenimiento a largo plazo y se dispensa para OUD a traves de programas de tratamiento de opioides certificados por SAMHSA y aprobados por el estado, y naltrexona no esta clasificada y bloquea la euforia opioide.

La evidencia respalda el uso de MOUD en entornos correccionales; retener metadona, buprenorfina o naltrexona cuando esta clinicamente indicado aumenta recaida y riesgo de sobredosis despues de la liberacion.

Las inyecciones de naltrexona de liberacion prolongada pueden apoyar adherencia para prevencion de recaidas en clientes seleccionados.

El inicio de naltrexona generalmente sigue un intervalo libre de opioides (comunmente alrededor de 5-7 dias) para reducir abstinencia precipitada inmediata por antagonista.

Buprenorfina-naloxona usa buprenorfina como agonista parcial mu para reducir abstinencia/deseo, mientras la naloxona en productos combinados orales/sublinguales actua principalmente como disuasivo de abuso si se inyecta. Debido a que buprenorfina tiene alta afinidad por receptores y puede desplazar agonistas completos, la induccion suele programarse al inicio de abstinencia temprana objetiva.

La vida media larga de metadona (hasta alrededor de 59 horas) apoya supresion de abstinencia, pero tambien requiere monitoreo cuidadoso de acumulacion, flujos de dosificacion observada directamente en programas de OUD y vigilancia de QTc cuando hay otros riesgos de prolongacion QT.

En Estados Unidos, el aerosol nasal de naloxona quedo disponible sin receta en marzo de 2023, mejorando vias de acceso de testigos para rescate de sobredosis.

Pueden usarse medicamentos dirigidos a alivio sintomatico para ansiedad/inquietud, malestar GI, insomnio y molestia musculoesqueletica durante abstinencia; agonistas adrenergicos alfa-2 como clonidina o lofexidina pueden reducir sintomas autonomicos de abstinencia. Monitoree de cerca hipotension y sedacion relacionadas con clonidina, y evite uso cuando existan contraindicaciones (por ejemplo hipotension significativa, insuficiencia renal, inestabilidad cardiaca, embarazo o psicosis). Evite couso rutinario de benzodiacepinas o zolpidem con metadona/buprenorfina salvo supervision estrecha por riesgo de sobresedacion.

Enfermeria apoya inicio de medicamentos, monitorea efectos adversos y refuerza adherencia y planificacion de prevencion de sobredosis. El medicamento debe combinarse con tratamiento conductual y apoyo social para mejores resultados.

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Se encuentra a un cliente sin respuesta con respiraciones superficiales, pupilas puntiformes y labios cianoticos.

• Reconocer indicios: Triada clasica de sobredosis por opioides con hipoventilacion.
• Analizar indicios: El riesgo inmediato es paro hipoxico por falla respiratoria.
• Priorizar hipotesis: Estabilizar via aerea/respiracion y revertir efecto opioide.
• Generar soluciones: Llame al equipo de emergencia, soporte ventilatorio, administracion de naloxona.
• Tomar accion: Administre naloxona y revalore frecuencia respiratoria y conciencia.
• Evaluar resultados: Confirme retorno de ventilacion adecuada y organice monitoreo/tratamiento definitivo.

Conceptos relacionados

• trastornos por consumo de sustancias - Marco mas amplio para dependencia y recaida.
• abordaje de la adiccion - Amplia MAT, abstinencia y planificacion de continuidad de cuidado.
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• trastornos por consumo de estimulantes - Contrasta enfoques de manejo de sobredosis y abstinencia.
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