Hemorragia Posparto

Puntos clave

• La Hemorragia Posparto ocurre en alrededor de 1 a 5 percent de nacimientos y puede progresar rápidamente a choque hipovolémico.
• ACOG define hemorragia posparto como al menos 1,000 mL de pérdida sanguínea o pérdida sanguínea con signos de hipovolemia dentro de 24 horas después del nacimiento; más de 500 mL tras parto vaginal aún requiere valoración clínica inmediata.
• La hemorragia temprana (nacimiento a 24 horas) se debe con mayor frecuencia a atonía uterina; la hemorragia tardía (después de 24 horas hasta 12 semanas) suele vincularse con subinvolución o productos retenidos.
• La hemorragia durante la tercera etapa o la primera hora posparto se trata como hemorragia posparto inmediata, con causas relacionadas con tono como las más comunes.
• La pérdida sanguínea cuantitativa (QBL) y la escalada rápida son centrales para prevenir mortalidad materna prevenible.
• La respuesta al sangrado activo debe incluir acceso IV temprano de gran calibre, preparación de banco de sangre y escalada transfusional basada en umbrales.
• En revisiones de mortalidad materna de EE. UU., la hemorragia sigue siendo un contribuyente principal y muchas muertes se consideran prevenibles con reconocimiento y escalada más tempranos.

Fisiopatología

La hemostasia posparto depende de contracción uterina fuerte y coagulación íntegra. Cuando el tono uterino es deficiente, hay tejido retenido, existe trauma o la coagulación está alterada, la pérdida sanguínea puede acelerarse y exceder la reserva compensatoria. Debido a que el embarazo aumenta el volumen sanguíneo en alrededor de 50 percent, los signos clínicos de hipovolemia pueden aparecer tarde, por lo que la medición objetiva de pérdida sanguínea es esencial.

La hemorragia causa disminución del volumen circulante, vasoconstricción periférica y desvío hacia órganos vitales. Sin corrección oportuna, el estado materno puede progresar desde debilidad y mareo hasta taquicardia, hipotensión, hipoxia, oliguria, alteración del estado mental y pérdida de conciencia.

Clasificación

• HPP temprana (primaria): Nacimiento a 24 horas posparto; comúnmente vinculada a las cuatro T.
• Ventana de HPP inmediata: Tercera etapa del trabajo de parto hasta la primera hora posparto, requiriendo intervención rápida basada en causa.
• HPP tardía (secundaria): Después de 24 horas hasta 12 semanas posparto; frecuentemente asociada con subinvolución, tejido retenido o alteraciones de coagulación. En seguimiento, la subinvolución puede presentarse como útero mayor de lo esperado con loquios que no han progresado a alba.
• Marco etiológico (cuatro T): Tono (atonía; alrededor de 70 percent de HPP), Trauma (laceración, hematoma, inversión/ruptura), Tejido (placenta retenida), Trombina (trastorno de coagulación, incluyendo contextos de CID obstétrica).

Valoración de enfermería

Enfoque NCLEX

Las preguntas prioritarias enfatizan reconocimiento temprano: aumento de pérdida sanguínea, fondo uterino flácido/desviado y señales de hipovolemia en evolución requieren acción inmediata.

• Realizar QBL en todos los nacimientos y seguir tendencia de pérdida sanguínea acumulada en lugar de depender de estimación visual.
• Cuando sea factible, realizar QBL con pesaje/medición estandarizados de toallas, gasas y protectores desechables empapados.
• Reconocer sesgo de estimación visual: las pérdidas pequeñas suelen sobreestimarse mientras las pérdidas grandes comúnmente se subestiman.
• Usar herramientas estructuradas de valoracion de riesgo de HPP al ingreso/traspaso intraparto para identificar pacientes de alto riesgo y preposicionar recursos para hemorragia.
• Priorizar primero reevaluación objetiva de pérdida sanguínea cuando emerge inestabilidad posparto, luego continuar intervenciones dirigidas por causa.
• Durante la primera hora posparto inmediata, valorar con frecuencia localización y tono uterinos; un útero flácido o desplazado aumenta preocupación por sangrado impulsado por atonía.
• Durante la primera hora posparto, combinar reevaluación frecuente de loquios con controles uterinos: loquios rojo oscuro con coágulos pequeños pueden ser esperados, mientras sangrado rojo brillante intenso es preocupante.
• Si el sangrado intenso persiste con útero firme, aumentar sospecha de laceración cervical, vaginal o perineal más que atonía aislada.
• En preocupación por hemorragia oculta, tratar FC 110 o mayor, PA 85/45 mm Hg o menor, saturación O2 menor de 95%, o confusión nueva como señales urgentes de hipovolemia.
• Vigilar señales tempranas de hipovolemia (debilidad, mareo, ansiedad, sed, aumento de pulso/frecuencia respiratoria y caída de presión arterial) porque la hipervolemia relacionada con embarazo puede enmascarar severidad.
• Tratar piel pálida/fría, diaforesis, pulso débil y rápido, disnea/hambre de aire, oliguria o anuria, inquietud, temperatura corporal baja y nueva confusión/letargo como señales de progresión a choque.
• Valorar tono uterino, posición y distensión vesical; una vejiga llena puede empeorar atonía uterina.
• En contextos de riesgo de atonía (trabajo de parto prolongado o precipitado, exposición prolongada a oxitocina, anestesia general, sobredistensión uterina por macrosomía/gestación múltiple/polihidramnios, parto por cesárea, corioamnionitis, exposición a sulfato de magnesio), aumentar frecuencia de vigilancia.
• Considerar retención urinaria cuando el sangrado persiste con desviación uterina: señales incluyen plenitud suprapúbica, micciones frecuentes de volumen pequeño (a menudo menores de 150 mL) y molestia vesical.
• Durante recuperación posparto temprana, fomentar micción al menos cada 2 horas para reducir riesgo de atonía relacionada con distensión vesical.
• Monitorizar signos vitales, saturación de oxígeno, estado mental, perfusión cutánea y diuresis (meta al menos 30 mL/h).
• Valorar periné/incisión y síntomas de sangrado oculto como dolor por hematoma y empeoramiento de inestabilidad.
• Después de parto por cesárea, incluir controles de sangrado abdominal/de incisión en reevaluación seriada de hemorragia.
• En vías de trauma, tratar dolor perineal/pélvico focal en empeoramiento con aumento de FC y descenso de PA como posible hematoma en expansión hasta demostrar lo contrario.
• Seguir CBC y estudios de coagulación en vías de hemorragia continua o severa.

Intervenciones de enfermería

• Iniciar masaje uterino inmediato con soporte uterino y asistir vaciamiento vesical cuando se sospeche atonía.
• Activar vía de respuesta a hemorragia y coordinar apoyo multidisciplinario de forma temprana.
• En sangrado de tercera etapa/primera hora inmediata, priorizar restauración rápida del tono porque la atonía uterina es la categoría causal dominante.
• Establecer una o dos vías IV de gran calibre temprano y enviar tipificación/pantalla con preparación de compatibilidad.
• Administrar uterotónicos indicados y agentes adjuntos rápidamente mientras se reevalua respuesta en tiempo real.
• Si el sangrado abundante persiste con útero firme/contraído, escalar rápidamente para evaluación y reparación de laceración cervical o vaginal.
• Si se sospechan fragmentos placentarios o coágulos retenidos, preparar evacuación uterina dirigida por proveedor.
• Apoyar restauración de volumen intravascular con líquidos IV y hemoderivados según indicación; monitorizar reacciones transfusionales y sobrecarga de líquidos.
• Usar planificación transfusional basada en umbrales: la transfusión inmediata generalmente está indicada con hemoglobina menor de 7 g/dL, o con 7 g/dL o mayor cuando taquicardia/hipotensión persistentes no responden a bolo de cristaloides.
• Posicionar con piernas elevadas, mantener a la paciente caliente y titular oxígeno suplementario según protocolo mientras se realiza control definitivo de hemorragia.
• Preparar escalada a taponamiento mecánico o manejo quirúrgico cuando el sangrado persiste pese a terapia de primera línea.
• Si la hemorragia continúa después de masaje uterino y uterotónicos, preparar colocación por proveedor de taponamiento intrauterino (por ejemplo balón de Bakri) o sistemas de control uterino inducido por vacío (por ejemplo Jada conectado a succión de pared/vacío) antes de cirugía definitiva.
• Si no hay dispositivos dedicados de taponamiento disponibles, asistir enfoques de empaquetamiento uterino dirigidos por proveedor según protocolo mientras se organiza escalada definitiva.
• Preparar protocolo de transfusión masiva cuando la pérdida sanguínea exceda alrededor de 1500 mL o se requieran cuatro o más unidades, y seguir laboratorios objetivo (por ejemplo Hct alrededor de 25 a 30 percent, plaquetas 75,000/microL o mayores, fibrinógeno 300 mg/dL o mayor, PT/aPTT menor de 1.5 veces el control).
• Enseñar umbrales de reporte inmediato en recuperación: sangrado que empapa una o más toallas en una hora o coágulos mayores que un huevo.
• Después de histerectomía periparto de emergencia, brindar apoyo emocional focalizado y consejería informada por duelo sobre esterilización inesperada e impacto en recuperación.
• En contextos de traslado con pocos recursos, asistir adjuntos de estabilización como uso de prenda antichoque no neumática (NASG) según protocolo mientras se organiza atención definitiva de hemorragia.

El tratamiento tardío aumenta mortalidad

La subestimación de pérdida sanguínea y la escalada tardía son contribuyentes principales a muertes maternas prevenibles por hemorragia.

Farmacología

Clase de farmaco	Ejemplos	Consideraciones clave de enfermeria
[uterotonics]	Oxitocina, metilergonovina, misoprostol, carboprost	La oxitocina es primera línea; elegir alternativas según contraindicaciones por hipertensión/asma y perfil de efectos adversos.
[antifibrinolytics]	Ácido tranexámico (TXA)	Administrar con soporte uterotónico en hemorragia activa; se recomienda temprano, idealmente dentro de 3 horas del nacimiento.
intravenous-fluid-categories-tonicity-and-infusion-regulation(líquidos intravenosos)	Contexto de reanimación con cristaloides isotónicos	Estabiliza perfusión mientras avanza control de hemorragia dirigido por causa.

• metilergonovina: evitar administración IV y evitar uso con hipertensión/preeclampsia por riesgo hipertensivo/cerebrovascular; puede requerirse interrupción temporal de lactancia con descarte de leche según protocolo.
• metilergonovina: para vías seleccionadas de HPP tardía/subinvolución, pueden usarse regímenes orales de curso corto después de estabilización aguda según protocolo del proveedor.
• misoprostol: generalmente seguro en asma o hipertensión; usar precaución en enfermedad cardiovascular significativa.
• carboprost: evitar en enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática activa.
• TXA: evitar en coagulación intravascular activa; monitorizar eventos tromboembólicos, síntomas visuales o convulsiones.

Aplicación del juicio clínico

Escenario clínico

Dos horas posparto, una paciente tiene fondo uterino flácido desviado a la derecha, satura una toalla perineal, elimina coágulos y desarrolla aumento de pulso con mareo.

• Reconocer señales: Pérdida sanguínea en curso, patrón de atonía uterina y señales tempranas de hipovolemia.
• Analizar señales: La distensión vesical y la contracción uterina deficiente probablemente están impulsando la hemorragia.
• Priorizar hipótesis: La prioridad inmediata es restaurar tono uterino y prevenir progresión a choque.
• Generar soluciones: Masajear útero, asistir micción/cateterización, cuantificar pérdida, administrar uterotónicos indicados y llamar al equipo de hemorragia.
• Tomar acción: Implementar protocolo de hemorragia y preparar intervenciones adicionales si el sangrado persiste.
• Evaluar resultados: El fondo uterino se vuelve firme/en línea media, la pérdida sanguínea disminuye y se estabilizan parámetros de perfusión.

Conceptos relacionados

• complicaciones en la tercera etapa del trabajo de parto - Los problemas de placenta y tono en tercera etapa son antecedentes mayores de HPP temprana.
• monitorización durante el trabajo de parto para complicaciones emergentes - La vigilancia continua apoya reconocimiento rápido del deterioro materno.
• infecciones posparto - El tejido retenido y el manejo invasivo pueden superponerse entre vías de infección y hemorragia.
• coagulación intravascular diseminada en el embarazo - La coagulopatía por consumo es una causa de trombina de alto riesgo en sangrado severo o refractario.
• sepsis materna - La pérdida sanguínea severa y tratamiento invasivo pueden coexistir con riesgo de sepsis en casos posparto complejos.
• cuidados de enfermería durante el periodo posparto - La enseñanza al alta debe incluir señales de alarma de HPP tardía e instrucciones de escalada.

Autoevaluación

1. ¿Cómo difiere la hemorragia posparto temprana de la hemorragia posparto tardía en momento y causas comunes?
2. ¿Por qué la pérdida sanguínea cuantitativa es superior a la estimación visual durante la vigilancia posparto?
3. ¿Qué contraindicaciones influyen en la selección de metilergonovina o carboprost durante el tratamiento de HPP?