Insuficiencia hepatica
Puntos clave
- La insuficiencia hepatica puede ser aguda (inicio rapido, dias a semanas) o cronica (cirrosis progresiva que conduce a enfermedad hepatica terminal).
- La progresion cronica suele seguir un patron por etapas de inflamacion, fibrosis, cirrosis y luego enfermedad hepatica terminal (ESLD).
- El higado realiza metabolismo, sintesis de proteinas, desintoxicacion y produccion de bilis; la insuficiencia altera todas estas funciones.
- Las complicaciones mayores incluyen encefalopatia hepatica, varices esofagicas, ascitis, coagulopatia y sindrome hepatorrenal.
- El trasplante de higado es el tratamiento definitivo para ESLD; la puntuacion MELD prioriza la asignacion de organos.
Fisiopatologia
El higado contribuye al metabolismo, almacenamiento de vitaminas liposolubles, sintesis de proteinas (albumina, factores de coagulacion), desintoxicacion de farmacos y amonio, y produccion de bilis. Cuando los hepatocitos se danan mas alla de su capacidad regenerativa, estas funciones disminuyen progresivamente.
Insuficiencia hepatica aguda
La insuficiencia hepatica aguda se desarrolla rapidamente (en dias a semanas) en un higado previamente sano. Las causas comunes incluyen toxicidad por acetaminofen, hepatitis viral (A, B), reacciones a farmacos e higado graso agudo del embarazo. La necrosis hepatocelular masiva con lesion inflamatoria rapida puede alterar la regulacion de la barrera hematoencefalica y contribuir al edema cerebral. La perdida rapida de funcion hepatica conduce a coagulopatia, edema cerebral y falla multiorganica.
Insuficiencia hepatica cronica (cirrosis)
La cirrosis representa la etapa final de lesion hepatica cronica, caracterizada por fibrosis irreversible y regeneracion nodular que distorsionan la arquitectura hepatica. Las causas incluyen hepatopatia relacionada con alcohol, hepatitis B cronica y C, esteatohepatitis no alcoholica, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, trastornos geneticos/metabolicos seleccionados y exposicion cronica a toxinas. La hipertension portal se desarrolla a medida que la fibrosis obstruye el flujo sanguineo hepatica, lo que conduce a varices esofagicas, esplenomegalia y ascitis.
Manifestaciones clinicas
- Aguda: Hipotension, alteracion del estado mental, fiebre, ictericia, dolor en cuadrante superior derecho, ascitis, sobrecarga de liquidos.
- Cronica (cirrosis): Ascitis, ictericia, orina de color oscuro, disminucion del gasto urinario, edema, encefalopatia hepatica, prurito, heces de color claro, desgaste muscular, ginecomastia, varices esofagicas, angiomas aracniformes.
- Encefalopatia hepatica: Asterixis (temblor aleteante), hiperreflexia, deterioro cognitivo, ansiedad, irritabilidad, problemas de equilibrio; en casos graves, coma.
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
Monitoree encefalopatia hepatica: evalue cambios del estado mental con aumento de niveles de amonio. La asterixis (aleteo hepatico) es un hallazgo clasico. Sepa que la lactulosa es el tratamiento de primera linea para reducir amonio.
- Evalue con frecuencia el estado mental mediante valoracion neurologica estandarizada; reporte cualquier deterioro.
- Monitoree signos vitales, en especial hipotension y taquicardia que indiquen hemorragia.
- Mida perimetro abdominal a diario (progresion de ascitis).
- Monitoree ingesta y egreso estrictos; evalue oliguria (sindrome hepatorrenal).
- Revise valores de laboratorio: ALT, AST (elevadas), bilirrubina (elevada), PT/INR (prolongado), albumina (disminuida), amonio (elevado en encefalopatia).
- Evalue sangrado: exudacion en sitios de venopuncion, melena, hematemesis, petequias (coagulopatia/CID).
- Evalue piel por ictericia, angiomas aracniformes y prurito.
Intervenciones de enfermeria
- Eleve la cabecera para reducir la presion intracraneal y prevenir aspiracion.
- Administre lactulosa segun prescripcion para reducir niveles sericos de amonio (encefalopatia hepatica); monitoree diarrea y desequilibrios electroliticos.
- Administre antibioticos prescritos (p. ej., rifaximina) para reducir bacterias intestinales productoras de amonio.
- Implemente precauciones de sangrado: usar cepillo dental suave, evitar temperaturas rectales, minimizar procedimientos invasivos.
- Maneje ascitis: administre diureticos (espironolactona, furosemida) segun prescripcion; asista con paracentesis si esta indicada.
- Mantenga nutricion: dieta alta en calorias, proteina moderada (restriccion de proteina solo en encefalopatia aguda); consultar a nutricionista.
- Implemente precauciones de caidas para pacientes con encefalopatia o disfuncion motora.
- Eduque sobre abstinencia de alcohol y seguridad de medicamentos (evitar farmacos hepatotoxicos, especialmente acetaminofen).
- Prepare al paciente para evaluacion de trasplante de higado cuando se cumplan criterios de ESLD (puntuacion MELD).
- Refuerce que la atencion postrasplante requiere adherencia de por vida a inmunosupresion y precauciones de prevencion de infecciones.
Toxicidad por acetaminofen
El acetaminofen es la causa principal de insuficiencia hepatica aguda. Administre N-acetilcisteina (NAC) como antidoto dentro de 8-10 horas de la ingesta para mejores resultados. Eduque a los pacientes a limitar la ingesta total diaria de acetaminofen.
Conceptos relacionados
- cirrosis hepatica — Enfermedad hepatica cronica terminal con fibrosis irreversible.
- encefalopatia hepatica — Complicacion neurologica por depuracion deficiente de amonio.
- hipertension portal — Consecuencia de fibrosis hepatica que conduce a varices y ascitis.
- trasplante de higado — Via de tratamiento definitivo para pacientes elegibles con ESLD.
- regulacion de liquidos y electrolitos por organos — Manejo de ascitis y terapia diuretica.
- hemostasia, coagulacion y fibrinolisis — Coagulopatia por sintesis deteriorada de factores de coagulacion.
Autoevaluacion
- Cuales son las diferencias clave entre insuficiencia hepatica aguda y cronica?
- Como reduce la lactulosa los niveles sericos de amonio en encefalopatia hepatica?
- Que hallazgos de laboratorio son caracteristicos de insuficiencia hepatica?