Diabetes mellitus

Diabetes mellitus: crisis glucemica y cuidados

Puntos clave

• La diabetes mellitus es hiperglucemia cronica causada por ausencia de insulina, resistencia a insulina o ambas.
• La diabetes tipo 1 refleja destruccion autoinmune de celulas beta, mientras que la diabetes tipo 2 esta impulsada por resistencia a insulina y deficiencia relativa de insulina.
• La diabetes tipo 2 representa la mayor parte de la carga de diabetes diagnosticada (alrededor de 95% de los casos), mientras que la diabetes gestacional puede afectar hasta alrededor de 14% de los embarazos.
• La hipoglucemia es glucosa sanguinea por debajo de 70 mg/dL y requiere tratamiento rapido con carbohidrato y reevaluacion.
• La hiperglucemia severa puede progresar a cetoacidosis diabetica (DKA) o estado hiperglucemico hiperosmolar (HHS) con inestabilidad potencialmente mortal.
• Las prioridades centrales de enfermeria son control de glucosa, prevencion de complicaciones y educacion sostenida de automanejo.
• Durante estres o infeccion, la glucosa sanguinea debe monitorizarse con mayor frecuencia porque aumenta el riesgo de inestabilidad glucemica.
• En adultos mayores, evite sobretratamiento y considere simplificacion/desintensificacion del regimen cuando sea seguro para reducir carga de hipoglucemia y polifarmacia.

Fisiopatologia

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno cronico de regulacion de glucosa en el que la glucosa sanguinea permanece persistentemente elevada. La disfuncion del equilibrio hormonal de celulas de islotes pancreaticos impide el control normal insulina-glucagon y conduce a hiperglucemia sostenida.

En DM tipo 1, la lesion autoinmune destruye celulas beta de islotes, produciendo una deficiencia absoluta de insulina. En DM tipo 2, los tejidos perifericos se vuelven resistentes a la insulina y la produccion pancreatica de insulina se vuelve insuficiente con el tiempo. La diabetes gestacional ocurre durante el embarazo y aumenta el riesgo posterior de DM tipo 2. La diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) progresa mas gradualmente que la DM tipo 1 clasica.

Clasificacion

• DM tipo 1: Destruccion autoinmune de celulas beta con poca o nula insulina endogena.
• DM tipo 2: Resistencia a insulina con disfuncion progresiva de celula beta.
• DM gestacional: Disglucemia asociada al embarazo con riesgo futuro de DM tipo 2.
• LADA: Diabetes autoinmune de progresion lenta que inicia en la adultez.

Patrones de emergencia glucemica aguda

• Perfil DKA: Mas comun en DM1, a menudo se desarrolla dentro de alrededor de 24 horas y comunmente se asocia con glucosa por encima de 250 mg/dL, pH de 7.3 o menor, cetonemia/cetonuria y anion gap por encima de alrededor de 12 mEq/L.
• Perfil HHS: Mas comun en DM2, se desarrolla durante dias a semanas y se caracteriza por hiperglucemia severa (comunmente por encima de 600 mg/dL), deshidratacion profunda, pH casi normal y cetosis minima a ausente.
• Contraste de mortalidad: La mortalidad por DKA generalmente es menor, mientras que la mortalidad por HHS puede ser sustancialmente mayor en presentaciones severas.

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Priorice el reconocimiento temprano de hipoglucemia versus hiperglucemia y luego escale rapidamente ante deterioro neurologico, hemodinamico o respiratorio.

• Evalue manifestaciones clasicas relacionadas con hiperglucemia, incluidas poliuria, polidipsia, polifagia, fatiga y cicatrizacion tardia.
• Monitorice sintomas de hipoglucemia (confusion, temblor, diaforesis, taquicardia, ansiedad, mareo, vision borrosa), especialmente en clientes tratados con insulina.
• Monitorice hiperglucemia severa e indicios de crisis, incluidos deshidratacion, alteracion de estado mental, hipotension y posibles signos de acidosis.
• Monitorice estado de piel/heridas porque la hiperglucemia sostenida puede empeorar perfusion y funcion leucocitaria, retrasando cicatrizacion.
• Monitorice indicios de hiperglucemia severa resaltados a la cabecera (por ejemplo olor afrutado en aliento, piel tibia y seca, respiracion profunda rapida) y escale de inmediato.
• Distinga bandas de severidad de hipoglucemia: leve por debajo de 70 mg/dL, moderada por debajo de 40 mg/dL y severa por debajo de 20 mg/dL con incapacidad para deglutir, riesgo de convulsion o inconsciencia.
• Trate convulsiones, incapacidad para comer o beber, o perdida de conciencia como indicios de hipoglucemia de emergencia que requieren escalamiento de rescate inmediato.
• Haga seguimiento de valores diagnosticos: glucosa en ayuno 70-100 mg/dL normal; glucosa en ayuno de 126 mg/dL o mayor en dos pruebas apoya diagnostico de DM.
• Revise tendencias de HbA1c: menor de 5.7% normal, 5.7%-6.4% prediabetes y 6.5% o mayor diagnostico para DM.
• Incluya alternativas diagnosticas formales: valor a dos horas de 200 mg/dL o mayor durante una OGTT de 75 g, o glucosa aleatoria de 200 mg/dL o mayor con hiperglucemia sintomatica/crisis hiperglucemica.

Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.7.5.

• Use diagnosticos adjuntos para aclarar fenotipo y riesgo de crisis: C-peptido en ayuno alrededor de 0.5-2.0 ng/mL, control de cetonas urinarias cuando la glucosa supera 240 mg/dL y derrame de glucosa urinaria cuando la glucosa serica sube por encima de alrededor de 160-180 mg/dL.
• Evalue perfil de riesgo de DM tipo 2 para consejeria de prevencion temprana: prediabetes, sobrepeso/obesidad, patron sedentario, edad de 45 anos o mas, antecedente familiar, diabetes gestacional previa o antecedente de lactante macrosomico y patrones de etnia de alto riesgo.
• Evalue indicios de progresion de retinopatia diabetica, incluidos vision borrosa, moscas volantes, puntos ciegos, cambio en percepcion de color y declive de funcion visual.
• Refuerce diagnosticos de monitorizacion retiniana cuando se ordenen, incluidos examen ocular dilatado, fotografia de fondo de ojo, angiografia con fluoresceina y valoracion de tendencia por OCT.

Intervenciones de enfermeria

• Implemente respuesta rapida de hipoglucemia usando la estrategia 15-15: dar 15 g de carbohidrato, volver a revisar glucosa en 15 minutos y repetir hasta al menos 70 mg/dL.
• Siga protocolo institucional para hipoglucemia moderada o severa, incluido escalamiento a glucagon o dextrosa IV cuando la deglucion no sea segura; los episodios severos pueden requerir dosis de rescate repetidas y traslado a urgencias si no se recupera la conciencia.
• Refuerce adherencia farmacologica para regimenes con insulina y no insulina y alinee el momento con ingesta de comidas y actividad.
• Ensene patrones de monitorizacion de glucosa sanguinea y cuando evaluar cetonas, incluida monitorizacion cuando la glucosa supere 240 mg/dL.
• Refuerce registros detallados de glucosa con controles rutinarios antes de comidas y al acostarse cuando se prescriba, y use reevaluacion seriada de A1c (a menudo cada 3-6 meses) para seguimiento de control a largo plazo.
• Brinde ensenanza nutricional estructurada: distribuir carbohidratos de forma uniforme (a menudo alrededor de 45%-50% de la ingesta total en vias de adulto no embarazada), usar opciones de menor indice glucemico, apuntar a proteina alrededor de 15%-20% de calorias, limitar grasa saturada a menos de 10% (o menor cuando el riesgo cardiometabolico sea alto) y aumentar ingesta de fibra.
• Refuerce orientacion practica sobre calidad de carbohidrato: evitar sacarosa concentrada y alimentos ultraprocesados altamente refinados y priorizar fuentes de carbohidrato de alimentos integrales.
• Aclare que las vias muy bajas en carbohidratos son individualizadas y generalmente se evitan en embarazo/lactancia salvo indicacion por especialista.
• Cuando se prescriba, refuerce un patron de comidas con carbohidrato constante (cantidad similar de carbohidratos en cada comida) para reducir oscilaciones de hipo/hiperglucemia.
• Inicie ensenanza nutricional para diabetes con valoracion del aprendiz (conocimiento actual, experiencia previa, disposicion, nivel de alfabetizacion, modo preferido de aprendizaje e influencias culturales/religiosas sobre alimentos) para individualizar educacion.
• Adapte ensenanza para necesidades de idioma y alfabetizacion en salud usando interpretes medicos calificados, herramientas de lenguaje sencillo y ensenanza de retorno con ejemplos de alimentos culturalmente relevantes.
• Ensene conteo practico de carbohidratos para dosificacion de insulina en comidas (15 g de carbohidrato equivalen a una porcion de carbohidrato) y verifique comprension con ejemplos de comidas trabajados.
• Diferencie metodos de planificacion de carbohidratos durante la ensenanza: conteo avanzado de carbohidratos para regimenes intensivos de insulina (multiples inyecciones diarias o terapia con bomba) versus planes mas simples de porciones de carbohidrato cuando se prescriban.
• Ensene el metodo del plato para diabetes cuando sea apropiado: mitad de vegetales no feculentos, un cuarto de proteina magra y un cuarto de alimentos con carbohidratos.
• Incluya temas practicos de automanejo dietario como conciencia de carbohidratos, control de porciones, planificacion personalizada de comidas, seleccion de sustitutos de azucar para reducir azucares anadidos y lectura de etiquetas enfocada en lineas de carbohidrato/fibra/azucar.
• Refuerce uso de referencias/apps nutricionales confiables (por ejemplo USDA FoodData Central) para que los clientes estimen gramos de carbohidratos con mayor precision.
• Entrene planificacion de ejercicio para reducir variabilidad glucemica: evitar intervalos prolongados de inactividad, monitorizar glucosa antes/durante/despues de actividad y mantener carbohidrato de accion rapida disponible para prevenir hipoglucemia relacionada con ejercicio.
• Construya planes de automanejo enfocados en asequibilidad: opciones de nutricion de bajo costo, planes de actividad sin costo y estrategias factibles de monitorizacion de glucosa ajustadas a limitaciones financieras.
• Refuerce proteccion de pies y piel y seguimiento preventivo, incluidos examenes anuales de ojos y podologia, vigilancia renal con microalbumina, controles de presion arterial y monitorizacion de lipidos.
• Refuerce autocontrol frecuente de pies y evaluaciones profesionales regulares de pies (a menudo en cada visita o al menos cada 3-6 meses en vias de alto riesgo) para reducir riesgo de ulcera y amputacion.
• Refuerce control de riesgo microvascular para preservacion visual, incluido control de glucosa mas metas de manejo de presion arterial y lipidos.
• Refuerce reporte temprano de lesion cutanea en pacientes con neuropatia porque la sensibilidad reducida al dolor puede retrasar tratamiento y aumentar riesgo de infeccion.
• En cuidado de pies enfocado en neuropatia, inspeccione superficies plantares y entre dedos a diario, asegure calzado bien ajustado y costuras de medias no irritantes, y reporte temprano rupturas cutaneas; evite corte de unas por asistente de enfermeria en pies diabeticos de alto riesgo segun politica institucional.

Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.7.5.

• Ensene plan de accion para dias de enfermedad: revisar glucosa al menos cada 4 horas, mantener hidratacion, medir cetonas urinarias cada 4-6 horas cuando se indique y escalar ante vomito/diarrea persistentes o fiebre.
• Durante infeccion o estres fisiologico agudo, aumente frecuencia de vigilancia de glucosa sanguinea y reevalue de forma proactiva el momento/intensidad de medicacion.
• En ventanas glucemicas intrahospitalarias inestables, los agentes orales pueden suspenderse temporalmente mientras se titulan regimenes basados en insulina para reducir fluctuaciones rapidas.
• Conecte a pacientes y familias (con consentimiento) con apoyos comunitarios como programas de asistencia para medicamentos, clinicas de escala movil, recursos alimentarios y seguimiento compatible con telesalud cuando el transporte o los horarios laborales limiten el acceso.
• Derive a adultos de alto riesgo con prediabetes a programas estructurados de prevencion de diabetes (por ejemplo vias de cambio de estilo de vida reconocidas por CDC y de apoyo entre pares) para reducir progresion a diabetes tipo 2.
• En adultos mayores, revise sobretratamiento en visitas rutinarias y considere desintensificar regimenes complejos cuando aun se puedan cumplir objetivos individualizados de A1C.
• Use revision de tendencia de A1C como punto de control de efectividad del tratamiento y ajuste el plan cuando la elevacion persistente indique desajuste de control/adherencia.

Progresion de emergencia glucemica

Las anomalias glucemicas no controladas pueden progresar rapidamente a convulsion, coma, arritmia, choque o muerte sin tratamiento y escalamiento oportunos.

Farmacologia

Clase de farmaco	Ejemplos	Consideraciones clave de enfermeria
[insulin]	regimenes de insulina basados en clase	Ajuste dosis con comidas/actividad y monitorice hipoglucemia.
biguanidas	metformina	Administrar con comidas en dosis divididas; evitar en acidosis metabolica y disfuncion renal/hepatica significativa; suspender alrededor de estudios con contraste yodado y monitorizar indicios sutiles de acidosis lactica (malestar, mialgias, disnea, somnolencia, malestar abdominal).
sulfonilureas	glipizida, gliburida, glimepirida	Dosificar alrededor de 30 minutos antes de comidas; el riesgo de hipoglucemia severa es mayor en adultos mayores y puede ser mas dificil de reconocer con beta-bloqueadores; evitar en DM tipo 1/DKA y monitorizar interacciones farmacologicas (p. ej., AINE/farmacos unidos a proteinas) y reacciones tipo disulfiram con alcohol.
inhibidores DPP-4	sitagliptina, saxagliptina	Pueden tomarse con o sin alimentos; monitorizar hipersensibilidad, artralgia severa, sintomas de pancreatitis, empeoramiento de insuficiencia cardiaca y reacciones cutaneas ampollosas/erosivas.
agonistas del receptor GLP-1	inyectables basados en clase	Mejoran control glucemico y saciedad; refuerce pasos de administracion.

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un cliente con DM tipo 2 presenta sed creciente, miccion frecuente, fatiga y valores de glucosa aleatoria repetidamente por encima de meta tras enfermedad reciente e ingesta deficiente.

• Reconocer indicios: Sintomas persistentes de hiperglucemia con riesgo de deshidratacion.
• Analizar indicios: El regimen actual y el automanejo son insuficientes durante estres agudo.
• Priorizar hipotesis: La prioridad mas alta es prevenir progresion a crisis hiperglucemica.
• Generar soluciones: Intensificar monitorizacion, implementar ajuste farmacologico ordenado por proveedor y reforzar guias para dias de enfermedad.
• Actuar: Reevaluar tendencias de glucosa, estado de hidratacion y estado mental; escalar con prontitud hallazgos preocupantes.
• Evaluar resultados: Mejoran tendencias de glucosa, se estabiliza hidratacion y no ocurre transicion a DKA/HHS.

Conceptos relacionados

• sindrome metabolico y riesgo de enfermedad cronica en adultos - Contexto compartido de patrones de riesgo para progresion de diabetes tipo 2.
• valoracion y manejo de la hipertension - Comorbilidad comun que acelera lesion vascular en DM.
• manejo de enfermeria en dialisis peritoneal y hemodialisis - Relevante cuando la nefropatia diabetica progresa a falla renal.
• Estado hiperglucemico hiperosmolar (HHS) - Emergencia hiperglucemica severa de tipo 2 con riesgo de deshidratacion profunda.
• Cetoacidosis diabetica (DKA) - Emergencia metabolica de alto riesgo asociada con deficiencia de insulina y acidosis.

Autoevaluacion

1. Que umbrales de glucosa y HbA1c distinguen rangos normales, prediabetes y diabetes?
2. Como el enfoque 15-15 para hipoglucemia reduce el riesgo neurologico inmediato?
3. Que hallazgos de valoracion deben generar preocupacion por progresion a DKA o HHS?