Sepsis materna
Puntos clave
- La sepsis materna es una disfuncion organica potencialmente mortal resultante de infeccion durante embarazo, parto, posaborto o dentro de 42 dias del parto; es una causa lider de mortalidad materna prevenible.
- Fuentes obstetricas comunes: corioamnionitis, endometritis posparto, infeccion urinaria (pielonefritis), infeccion de herida y mastitis.
- El tamizaje de sepsis usa criterios modificados adaptados a fisiologia del embarazo: tamiz positivo = 2 o mas de 4 criterios cumplidos (temperatura, HR, RR, WBC).
- En tamizaje de infeccion posparto inmediata, los umbrales SIRS (temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C, HR mayor de 90, RR mayor de 20 o PaCO2 menor de 32, y WBC/bandas anormales) deben activar reevaluacion y escalamiento urgentes.
- El reconocimiento temprano y el tratamiento antibiotico rapido son criticos; la demora aumenta de forma significativa morbilidad y mortalidad maternas.
- Alteracion del estado mental e hipotension indican choque septico y requieren escalamiento de emergencia.
Fisiopatologia
La entrada bacteriana a traves de tejidos obstetricos interrumpidos (revestimiento uterino, perineo, incision de cesarea, tracto urinario) o flora vaginal ascendente activa inflamacion sistemica. La liberacion de citocinas causa vasodilatacion generalizada y fuga capilar, reduciendo volumen circulante efectivo y alterando entrega de oxigeno a organos. Sin tratamiento, puede ocurrir progresion rapida a disfuncion multiorganica (renal, hepatica, respiratoria, coagulacion) y choque septico.
Fuentes obstetricas comunes
| Fuente | Factores de riesgo |
|---|---|
| [chorioamnionitis] (infeccion de membranas fetales) | Ruptura prolongada de membranas, examenes cervicales frecuentes, monitorizacion fetal interna, liquido con meconio, colonizacion por estreptococo del grupo B |
| Endometritis posparto (infeccion uterina) | Nacimiento por cesarea, parto operatorio, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis |
| Infeccion urinaria / pielonefritis | Cateterizacion urinaria, cambios anatomicos del embarazo |
| Infeccion de herida | Episiotomia, laceracion, incision de cesarea, obesidad (BMI >=30) |
| [mastitis] | Ingurgitacion mamaria, pezones agrietados, tratamiento tardio |
Senales intraparto adicionales de progresion de corioamnionitis incluyen taquicardia materna o fetal, sensibilidad uterina, liquido amniotico maloliente y secrecion cervical purulenta.
Valoracion de enfermeria
Enfoque NCLEX
Las senales de alerta temprana modificadas son esenciales porque la fisiologia normal del embarazo incluye HR basal elevada, BP mas baja y WBC elevada; usar umbrales estandar de adultos omitira sepsis materna temprana. Use herramientas de tamizaje obstetrico especificas validadas.
Tamiz de sepsis materna CMQCC: positivo si se cumplen 2 o mas de 4 criterios:
- Temperatura <36°C (96.8°F) o >=38°C (100.4°F)
- Frecuencia cardiaca >110 latidos/minuto
- Frecuencia respiratoria >24 respiraciones/minuto
- WBC >15,000/mm³ o <4,000/mm³ o >10% bandas
Senales adicionales que requieren valoracion urgente:
- Inicio nuevo de alteracion del estado mental (confusion, agitacion, letargia)
- Piel caliente y humeda, fatiga intensa y dolor difuso severo
- Hipotension (sistolica <90 mmHg o MAP <65 mmHg); sugiere choque septico
- Disminucion de gasto urinario (<30 mL/hora)
- Cambios cutaneos: moteado, rubor, extremidades frias
- Sensibilidad uterina o loquios malolientes (endometritis)
- Eritema de herida, drenaje purulento, dehiscencia
Pruebas diagnosticas:
- Hemocultivos x 2 series (antes de antibioticos si es posible)
- CBC (leucocitosis o leucopenia), lactato (elevado = perfusion alterada), CMP (marcadores de disfuncion organica), estudios de coagulacion
- Urianalisis y urocultivo, cultivo de herida si aplica
- Imagenes segun indicacion para identificar fuente (CT, ultrasonido)
Intervenciones de enfermeria
Paquete de sepsis (iniciar dentro de 1-3 horas del reconocimiento):
- Tomar hemocultivos antes de administrar antibioticos cuando sea posible
- Administrar antibioticos IV de amplio espectro de inmediato; no retrasar por resultados de cultivos pendientes (ampicilina + gentamicina es combinacion comun de primera linea)
- Resucitacion con liquidos IV: bolo de cristaloide de 30 mL/kg para hipotension o lactato elevado >=4 mmol/L
- Medir y reportar nivel de lactato
- Reevaluar cada hora para respuesta o deterioro
Monitorizacion continua:
- Signos vitales maternos continuos y monitorizacion de frecuencia cardiaca fetal (anteparto)
- Gasto urinario horario por cateter permanente; objetivo >=30 mL/hora
- Lactato seriado para monitorizar perfusion tisular
- Notificar al equipo multidisciplinario (obstetricia, medicina materno-fetal, infectologia, UCI si se necesita)
- En fisiologia de choque severo, anticipar soporte vasopresor/inotropico y escalamiento de soporte organico (por ejemplo intensificacion de oxigeno, rutas de soporte renal) segun protocolo UCI.
Consideraciones de parto: Si la sepsis es anteparto, el parto puede ser el tratamiento definitivo; coordinar con equipo obstetrico sobre momento y via.
Emergencia de choque septico
Inicio nuevo de hipotension + alteracion del estado mental en paciente posparto o embarazada = choque septico hasta demostrar lo contrario. Active de inmediato el equipo de respuesta rapida, obtenga acceso IV, recolecte cultivos y lactato, administre antibioticos y liquidos, y prepare posible traslado a UCI.
Conceptos relacionados
- infecciones posparto - Endometritis, infeccion de herida, UTI y mastitis como fuentes obstetricas primarias de sepsis materna.
- corioamnionitis - La infeccion intraamniotica es una fuente mayor de sepsis anteparto/intraparto.
- hemorragia posparto - Coagulopatia y hemorragia como complicaciones concurrentes de sepsis materna severa.
- preeclampsia - Diferenciar de sepsis: la preeclampsia es trastorno hipertensivo sin fuente septica; la coocurrencia es posible.
- antibioticos - La terapia antibiotica de amplio espectro es la piedra angular del tratamiento de sepsis.
- condiciones limitadas al embarazo - Complicaciones obstetricas que requieren valoracion y escalamiento rapidos.
- recoleccion de hemocultivos en sospecha de sepsis - Tecnica de recoleccion antes de iniciar antibioticos en estudio de sepsis.
Autoevaluacion
- Una paciente posparto en dia 2 tras parto por cesarea tiene temperatura de 38.4°C, HR 118, RR 26 y WBC 16,200. Cuantos criterios CMQCC son positivos y cual es la accion prioritaria de enfermeria?
- Por que es critica la administracion temprana de antibioticos (dentro de 1 hora del reconocimiento de sepsis) en el manejo de sepsis materna?
- Que hallazgo clinico posparto distingue con mayor claridad la endometritis de la infeccion urinaria como fuente de infeccion?