Preeclampsia
Puntos clave
- La preeclampsia es hipertensión de inicio reciente (≥140/90 mmHg) con proteinuria o disfunción de órgano terminal después de 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa.
- La enfermedad del espectro de preeclampsia puede presentarse en periodo anteparto, intraparto o hasta alrededor de 6 semanas posparto.
- La preeclampsia grave se define por PA ≥160/110 mmHg, conteo plaquetario <100,000 cells/mm³, creatinina >1.2 mg/dL o diuresis <30 mL/hora.
- Señales de alarma de deterioro: cefalea intensa persistente, alteraciones visuales (visión borrosa, fotofobia), dolor epigástrico o en CSD, y edema facial súbito.
- El síndrome HELLP (Hemólisis, Elevación de enzimas hepáticas, Plaquetas bajas) y la eclampsia (convulsiones tónico-clónicas) son complicaciones potencialmente mortales.
- El síndrome HELLP puede progresar a complicaciones hemorrágicas graves, incluida ruptura hepática.
- La hipertensión intraparto severa puede precipitar accidente cerebrovascular o ruptura aneurismática y requiere respuesta multidisciplinaria rápida.
- El único tratamiento definitivo es el parto; el sulfato de magnesio previene convulsiones y los antihipertensivos reducen la hipertensión grave.
Fisiopatología
La preeclampsia resulta de un desarrollo vascular placentario inadecuado que causa flujo sanguíneo alterado hacia el feto. La reducción del aporte de oxígeno y nutrientes desencadena inflamación sistémica y vasoconstricción materna generalizada, dañando órganos diana incluidos riñones, cerebro e hígado. El aumento de la permeabilidad capilar causa desplazamiento de líquidos hacia espacios intersticiales (edema) y al mismo tiempo disminuye el volumen circulante.
Espectro de trastornos hipertensivos en el embarazo
| Trastorno | Definición |
|---|---|
| Hipertensión gestacional | HTN después de 20 semanas sin proteinuria ni disfunción de órgano terminal |
| Preeclampsia | HTN + proteinuria o disfunción de órgano terminal después de 20 semanas |
| Preeclampsia sobreañadida a HTN crónica | Preeclampsia que se desarrolla en paciente con hipertensión preexistente |
| Síndrome HELLP | Hemólisis, Elevación de enzimas hepáticas, Plaquetas bajas - complicación potencialmente mortal de la preeclampsia |
| Eclampsia | Convulsiones tónico-clónicas en preeclampsia sin otra causa neurológica |
En las vías de hipertensión gestacional, puede ocurrir progresión a proteinuria/características de órgano terminal y se requiere reevaluación estrecha para evolución a enfermedad del espectro de preeclampsia.
Factores de riesgo
Preeclampsia previa, hipertensión preexistente, diabetes mellitus pregestacional, obesidad, gestación multifetal, enfermedad renal crónica, lupus eritematoso sistémico, nuliparidad, edad ≥35 años, embarazo adolescente, antecedente familiar de primer grado.
Valoración de enfermería
Enfoque NCLEX
Reconocer señales de progresión: una cefalea intensa persistente e incesante es una señal de alarma de edema cerebral y puede preceder la eclampsia. Reportar de inmediato, no esperar solo a las cifras de PA.
Criterios de preeclampsia leve versus grave:
| Parámetro | Leve | Grave |
|---|---|---|
| Presión arterial | ≥140/90 mmHg | ≥160/110 mmHg |
| Proteinuria (orina de 24 horas) | 300–2,000 mg/24 hr | >2,000 mg/24 hr |
| Conteo plaquetario | Normal | <100,000 cells/mm³ |
| Creatinina | Normal | >1.2 mg/dL |
| Diuresis | ≥30 mL/hora | <30 mL/hora |
| Cefalea/cambios visuales | Visión borrosa leve | Cefalea intensa e incesante |
Hallazgos clínicos para reportar de inmediato:
- Cefalea intensa o persistente (señal de alerta de edema cerebral)
- Alteraciones visuales: fotofobia, visión borrosa, escotomas
- Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho (riesgo de distensión o ruptura hepática)
- Edema facial súbito, ganancia rápida de peso >5 lb/semana
- Disnea nueva u ortopnea (edema pulmonar)
- Disminución de movimiento fetal
- Clonus o hiperreflexia posparto (se esperan reflejos osteotendinosos profundos alrededor de 2+; nuevo clonus/hiperreflexia sugiere aumento de riesgo de convulsión)
- Nueva incapacidad para comunicarse, confusión abrupta, pérdida del estado de conciencia o déficit neurológico focal (posible ACV/emergencia neurológica)
Pruebas diagnósticas: CBC (trombocitopenia), creatinina sérica y BUN, enzimas hepáticas (AST, ALT, bilirrubina), proteína urinaria de 24 horas, prueba fetal sin estrés o perfil biofísico, ultrasonido para restricción del crecimiento y volumen de líquido amniótico.
- En sospecha de superposición con HELLP, seguir en serie LDH y descenso plaquetario (incluyendo intervalos posparto) porque el deterioro de laboratorio puede progresar después del parto.
Intervenciones de enfermería
Terapia antihipertensiva (para PA ≥160/110 mmHg):
- Nifedipina oral (bloqueador de canales de calcio) - agente oral de primera línea
- Labetalol IV (bloqueador alfa/beta) - usar con precaución en pacientes con asma o FC <50 bpm
- Hidralazina IV (vasodilatador arterial periférico)
Sulfato de magnesio para prevención de convulsiones (profilaxis de eclampsia):
- Administrar como dosis de carga IV seguida de infusión continua; continuar hasta 24 horas posparto
- Valoración antes de cada dosis: respiraciones ≥16 respiraciones/min, reflejos patelares presentes, diuresis ≥30 mL/hora
- Monitorizar niveles séricos de magnesio; la toxicidad produce pérdida de reflejos, parálisis respiratoria y paro cardiaco
- Antídoto: gluconato de calcio 1 g IV - mantener a pie de cama
Manejo de líquidos:
- Infusión de solución salina isotónica a aproximadamente 80 mL/hora para mantener función renal evitando sobrecarga de volumen
- Las pacientes con preeclampsia tienen alto riesgo de edema pulmonar (third-spacing)
- Oliguria (<30 mL/hora) puede indicar deterioro renal y requiere notificación al proveedor
- Durante estabilización y educación para el alta, reforzar estrategias de nutrición-estilo de vida que apoyen control de PA (por ejemplo moderación de sodio, menor consumo de alimentos fritos y evitar cafeína/alcohol según indicación).
Vigilancia fetal: monitorización fetal electrónica continua durante el periodo intraparto; se espera disminución de variabilidad basal de FCF con sulfato de magnesio.
Entorno intraparto y seguridad:
- Reevaluar con prontitud cifras ascendentes de PA y reportar escalamiento sin demora.
- Minimizar estimulación ambiental (luces bajas, reducción de ruido/visitantes) cuando haya síntomas de características graves o aumente el riesgo convulsivo.
- Durante el trabajo de parto, vigilar señales de edema pulmonar (estertores, sibilancias, disnea) y empeoramiento del edema manteniendo I&O estricto.
- Si ocurre cambio neurológico súbito, activar respuesta multidisciplinaria de emergencia y apoyar tratamiento rápido de PA severa según protocolo.
- Antes del alta tras episodios de hipertensión en rango grave, reforzar seguimiento en intervalo corto (comúnmente dentro de varios días) y precauciones claras de retorno por recurrencia de cefalea intensa, cambios visuales, dolor en CSD, disnea o rebote de PA.
Emergencia por eclampsia
Las convulsiones tónico-clónicas requieren: (1) pedir ayuda de inmediato, (2) posicionar en decúbito lateral izquierdo, (3) proteger vía aérea, (4) administrar sulfato de magnesio según orden, (5) monitorizar continuamente la frecuencia cardiaca fetal. No sujetar a la paciente ni introducir objetos en la boca.
Conceptos relacionados
- condiciones limitadas al embarazo - Marco de clasificación para trastornos hipertensivos específicos del embarazo.
- síndrome HELLP - Criterios diagnósticos detallados, monitoreo de tendencia posparto y manejo de complicaciones de sangrado hepático.
- marco de intervención de FCF y CU - Monitorización de frecuencia cardiaca fetal durante el manejo intraparto de la preeclampsia.
- pruebas prenatales durante el tercer trimestre - Prueba sin estrés y perfil biofísico para vigilancia fetal.
- hemorragia posparto - La trombocitopenia relacionada con HELLP aumenta el riesgo hemorrágico en el parto.
- sepsis materna - Riesgo de sepsis en pacientes con preeclampsia grave y parto pretérmino.
- antihipertensivos - Manejo farmacológico de hipertensión materna grave.
Autoevaluación
- ¿Qué tres hallazgos de valoración indican preeclampsia grave que requiere hospitalización inmediata?
- Una paciente que recibe sulfato de magnesio tiene frecuencia respiratoria de 10 respiraciones/min y ausencia de reflejos patelares. ¿Cuál es la acción de enfermería prioritaria?
- ¿Por qué el parto es el único tratamiento definitivo para la preeclampsia y cómo afecta esto las decisiones de tiempo?