Vasopresores (Vasopressors)

Puntos clave

• Los vasopresores (fármacos vasoactivos) aumentan la presión arterial al incrementar vasoconstricción y/o gasto cardíaco; se usan cuando el choque o la hipotensión grave amenazan la perfusión tisular.
• Deben administrarse mediante acceso venoso central siempre que sea posible; la extravasación periférica causa necrosis tisular.
• Corregir hipovolemia PRIMERO antes de iniciar la mayoría de vasopresores; los vasopresores no compensan un volumen inadecuado.
• La monitorización cardíaca continua, valoración frecuente de signos vitales e inspección del sitio IV son prioridades obligatorias de enfermería.
• Agentes comunes: norepinephrine (primera línea en choque séptico), dopamine (choque cardiogénico, efectos dependientes de dosis), epinephrine (anafilaxia, paro cardíaco), dobutamine (inotrópico en choque cardiogénico).
• En práctica de cuidados críticos, se requiere titulación frecuente a metas ordenadas de presión arterial/perfusión para mantener estabilidad hemodinámica.
• Dopamine y dobutamine son infusiones de alta agudeza; usar entornos de monitorización intensiva y verificar compatibilidad de línea antes de infundir.
• El inicio de norepinephrine comúnmente comienza cerca de 8-12 mcg/min y se titula rápidamente a metas de perfusión después de corregir hipovolemia.

Mecanismo de acción por agente

Los vasopresores estimulan receptores adrenérgicos para aumentar la presión arterial:

Agente	Actividad del receptor	Efecto principal	Uso principal
Norepinephrine (Levophed)	Alpha-1 (dominante) + Beta-1 (moderada)	Vasoconstricción + ↑ FC/contractilidad	Choque séptico, choque cardiogénico
Dopamine (dependiente de dosis)	Dosis baja: dopaminérgico; intermedia: Beta-1; alta: Alpha-1	Dependiente de dosis: vasodilatación → inotropía → vasoconstricción	Choque cardiogénico, hipotensión profunda
Epinephrine	Alpha-1, Beta-1, Beta-2	Vasoconstricción + broncodilatación + ↑ gasto cardíaco	[anaphylaxis], paro cardíaco
Phenylephrine	Alpha-1 (dominante)	Vasoconstricción periférica con cronotropía directa mínima	Hipotensión vasodilatadora y contextos seleccionados de hipotensión perioperatoria/de cuidados críticos
Dobutamine	Beta-1 (dominante)	↑ Contractilidad miocárdica (inotropía) sin vasoconstricción significativa	Choque cardiogénico (heart-failure(insuficiencia cardíaca))
Vasopressin	Receptores V1 (vasculares)	Vasoconstricción (no adrenérgica)	Coadyuvante en choque séptico, choque vasodilatador

Relación dosis-respuesta de dopamine:

• Dosis bajas (0.5-2 mcg/kg/min): receptor dopaminérgico → vasodilatación renal, ↑ diuresis
• Dosis intermedias (2-10 mcg/kg/min): Beta-1 → ↑ frecuencia cardíaca y gasto cardíaco
• Dosis altas (>10 mcg/kg/min): Alpha-1 → vasoconstricción periférica → ↑ presión arterial

Los efectos beta-1 de dobutamine también incluyen aumento de velocidad de conducción (dromotropía positiva), lo que requiere monitorización enfocada en ritmo durante la infusión. Durante la infusión de dopamine, el aumento de demanda de oxígeno miocárdico puede empeorar isquemia y dolor torácico en contextos de angina inestable o infarto reciente.

Indicaciones

• Choque séptico: norepinephrine es primera línea tras reanimación adecuada con líquidos
• Choque cardiogénico: dopamine, dobutamine, norepinephrine (después de infarto o insuficiencia cardíaca grave)
• Choque anafiláctico: epinephrine es primera línea (IM o IV según gravedad)
• Choque hipovolémico: la reposición de volumen es primaria; vasopresores se usan solo como puente
• Paro cardíaco: epinephrine cada 3-5 minutos IV/IO durante RCP

Valoración de enfermería

Enfoque NCLEX

Los vasopresores son medicamentos de alto riesgo. Nunca iniciar un vasopresor sin corregir primero el déficit de volumen. La extravasación periférica de norepinephrine, dopamine o epinephrine causa necrosis tisular grave; revisar el sitio IV cada 1-2 horas cuando se use acceso periférico y anticipar colocación urgente de línea central.

Antes de la administración:

• Valorar presión arterial, frecuencia cardíaca, SpO2 y diuresis (objetivo >=30 mL/hr)
• Asegurar que el acceso IV esté permeable; se prefiere acceso venoso central
• Verificar y corregir hipovolemia; bolo de líquidos antes de iniciar norepinephrine o epinephrine
• Verificar orden de titulación (los vasopresores se titulan a MAP objetivo, típicamente MAP >=65 mmHg)

Contraindicaciones y precauciones:

• Dopamine: contraindicado en feocromocitoma, taquiarritmias no corregidas, fibrilación ventricular
• Norepinephrine: usar con extrema precaución en hipovolemia (riesgo de isquemia periférica)
• Epinephrine: usar con precaución en enfermedad arterial coronaria (↑ demanda de oxígeno miocárdico)
• Dobutamine: evitar en estenosis subaórtica hipertrófica idiopática e hipersensibilidad a bisulfito; corregir hipovolemia antes de iniciar.
• Dobutamine después de infarto agudo puede empeorar isquemia en clientes seleccionados por aumento de contractilidad y demanda de oxígeno; seguir revisión riesgo-beneficio indicada por proveedor.
• La co-terapia con alfa- o betabloqueadores puede atenuar los efectos hemodinámicos esperados de dopamine.
• La carga de interacción de norepinephrine incluye inhibidores MAO y antidepresivos tricíclicos (riesgo de hipertensión profunda) y anestésicos halogenados seleccionados (riesgo de disritmia ventricular).
• Durante la infusión de norepinephrine, monitorizar tendencias de glucosa en diabetes porque la sensibilidad a insulina puede disminuir.

Intervenciones de enfermería

Administración:

• Administrar mediante bomba de infusión; los cambios de velocidad deben ser precisos
• Usar catéter venoso central (CVC) cuando sea posible; los vasopresores periféricos requieren vigilancia estricta del sitio
• Nunca administrar vasopresores en bolo; titular gradualmente según MAP y respuesta clínica
• Confirmar y documentar expresión de dosis en mcg/kg/min (u otra unidad ordenada) al convertir desde mL/hr de bomba y concentración de solución.
• No mezclar vasopresores con soluciones alcalinas (p. ej., bicarbonato de sodio); incompatibilidad química
• Para infusiones de dobutamine, verificar dilución/concentración ordenada antes de administrar.
• No mezclar dobutamine con otros medicamentos en la misma solución salvo que la compatibilidad esté explícitamente verificada por protocolo/farmacia.
• Para infusiones de norepinephrine, evitar suspensión abrupta; reducir gradualmente con reevaluación hemodinámica para disminuir riesgo de hipotensión de rebote.

Monitorización:

• Monitorización cardíaca continua: disritmias (taquicardia ventricular, fibrilación auricular, QRS ensanchado)
• Presión arterial cada 5-15 minutos (o monitorización continua con línea arterial en UCI)
• Diuresis horaria: objetivo >=30 mL/hr (indicador de perfusión adecuada)
• Nivel de conciencia y perfusión cutánea (extremidades tibias, relleno capilar <3 s)
• Durante terapia con dopamine, monitorizar color/temperatura de extremidades y tendencia de dolor torácico por respuesta isquémica o vasoconstrictora excesiva.
• Escalar con prontitud por dolor torácico, disnea, palpitaciones, mareo marcado o nuevo entumecimiento/hormigueo periférico durante terapia inotrópica.
• Si la diuresis disminuye sin hipotensión durante infusión de dopamine, escalar de inmediato porque puede requerirse reducción de dosis.

Emergencia por extravasación:

• Inspeccionar sitio IV cada 1-2 horas por enrojecimiento, edema, palidez o blanqueamiento cutáneo
• Si se sospecha extravasación: detener infusión inmediatamente, aspirar, notificar al proveedor
• Antídoto para extravasación: phentolamine (alfa-bloqueador) inyectado subcutáneo alrededor del sitio
• No aplicar calor; empeora el daño tisular

Riesgo de necrosis tisular

La extravasación periférica de norepinephrine o dopamine causa isquemia tisular local grave y puede requerir desbridamiento quirúrgico. Usar acceso venoso central siempre que sea posible. Inspeccionar sitios de infusión periférica cada 1-2 horas. Reportar inmediatamente cualquier signo de extravasación.

Conceptos relacionados

• sistema cardiovascular - Distribución de receptores adrenérgicos y principios hemodinámicos que sustentan efectos de vasopresores.
• déficit de volumen de líquidos, hipovolemia y deshidratación - La reanimación con volumen debe preceder inicio de vasopresores en choque hipovolémico.
• interpretación sistemática de ECG y triaje de disritmias - Disritmias cardíacas como efectos adversos de vasopresores que requieren monitorización.
• tipos de hipersensibilidad y respuesta a anafilaxia - Epinephrine como vasopresor de primera línea en choque anafiláctico.
• indicaciones de CVAD y selección de dispositivo - Acceso venoso central para administración segura de vasopresores.
• principios de seguridad de medicamentos IV push - Principios de seguridad de medicamentos de alto riesgo aplicados a infusiones vasopresoras.

Autoevaluación

1. Un cliente en choque séptico recibió bolo de cristaloide de 30 mL/kg y la MAP sigue en 55 mmHg. El proveedor ordena norepinephrine. ¿Cuál es la valoración de enfermería prioritaria antes de iniciar la infusión?
2. Una enfermera nota que el sitio IV donde infunde dopamine está pálido, edematoso y el paciente reporta dolor urente. ¿Cuál es la acción inmediata de enfermería?
3. ¿Por qué la dosis de dopamine importa tanto en la práctica clínica y qué efecto ocurre en cada rango de dosis?