Choque neurogenico

Puntos clave

• El choque neurogenico es un estado de choque distributivo por alteracion de vias autonomicas.
• El patron hemodinamico clasico es hipotension con bradicardia relativa o marcada.
• Se asocia con mayor frecuencia a lesion de medula espinal alta (especialmente cervical o toracica alta).
• Se requiere soporte rapido de perfusion para prevenir lesion isquemica secundaria.

Fisiopatologia

El choque neurogenico ocurre cuando se interrumpe la salida simpatica, lo que lleva a perdida de tono vascular y reduccion de resistencia vascular sistemica. Sin vasoconstriccion compensatoria adecuada, la presion arterial cae y la perfusion tisular disminuye.

La bradicardia es comun porque puede predominar la influencia parasimpatica no contrarrestada despues de la alteracion simpatica. En este fenotipo, la hipotension se debe principalmente a vasodilatacion y perdida de tono vasomotor, mas que a deplecion verdadera de volumen intravascular.

Patron hemodinamico clave

• Hipotension con bradicardia relativa/marcada
• Respuesta frecuentemente pobre a reanimacion solo con liquidos cuando domina la falla vasomotora
• Gasto cardiaco disminuido por compensacion autonoma inadecuada
• La piel puede estar caliente al inicio y luego progresar a fria/humeda a medida que empeora la perfusion
• Puede ocurrir desregulacion de temperatura (poiquilotermia con oscilaciones hipo-/hipertermicas) por falla simpatica termorreguladora

Choque neurogenico vs choque medular

Condicion	Problema central	Signo distintivo tipico
Choque neurogenico	Falla hemodinamica autonoma	Hipotension + bradicardia por perdida simpatica
Choque medular	Supresion neurologica transitoria sensoriomotora/refleja	Flacidez y perdida de reflejos por debajo del nivel de lesion

Causas comunes

• Lesion medular cervical
• Lesion medular toracica por encima de alrededor de T7
• Complicaciones de anestesia espinal
• Trauma craneal severo
• Depresion autonoma relacionada con medicamentos (por ejemplo contextos de exposicion a opioides o benzodiazepinas)

Valoracion de enfermeria

• Identifique patron de hipotension con bradicardia en contextos de lesion/procedimiento de alto riesgo.
• Haga tendencia de MAP y de indicadores de perfusion de organos (estado mental, diuresis, perfusion cutanea).
• Diferencie de otros fenotipos de choque que con mayor frecuencia presentan taquicardia.
• Use umbrales de tamizaje distintivos: PA sistolica por debajo de alrededor de 90 mmHg, PA diastolica por debajo de alrededor de 60 mmHg y FC por debajo de alrededor de 60 latidos/min.
• Evalue indicios adjuntos de tono vasomotor reducido: patron de JVD ausente, contexto de PVC reducida, ruidos intestinales hipoactivos.
• Priorice valoracion de riesgo de via aerea/respiracion en sospecha de lesion medular por encima de T7; lesiones cervicales muy altas pueden requerir soporte de ventilacion mecanica.
• En estudio diagnostico, anticipe diagnostico de choque neurogenico por exclusion cuando la hipotension bradicardica persiste pese a reanimacion con liquidos.

Diagnosticos y tendencias de laboratorio

• Evaluacion radiologica de lesion espinal (por ejemplo CT/MRI/radiografia) en vias de trauma.
• Tendencias de laboratorio basales y seriadas pueden incluir:
  • RBC/Hgb/Hct bajos despues de reanimacion por hemodilucion
  • BUN/creatinina elevados por hipoperfusion renal
  • Fluctuacion de sodio durante reanimacion
  • Hipercalemia con lesion celular
  • Lactato elevado y marcadores de lesion hepatica
  • Anormalidades en gasometria arterial con evolucion de alcalosis respiratoria o acidosis metabolica

Intervenciones de enfermeria

• Apoye estabilizacion hemodinamica rapida segun protocolo y ordenes del proveedor.
• Priorice metas de perfusion en choque neurogenico (comunmente MAP alrededor de 85-90 mmHg en vias de proteccion medular).
• Coordine vias de escalamiento con vasopresores e inotropos cuando persistan hipotension/bradicardia.
• Evite asumir que la hipotension es por perdida de volumen; reevalue respuesta cuando la terapia solo con liquidos sea insuficiente.
• Continue reevaluacion frecuente ante deterioro e hipoperfusion evolutiva de organos diana.
• Aplique secuencia ABC de emergencia (via aerea, respiracion, circulacion) con escalamiento temprano de soporte respiratorio cuando sea necesario.
• Refuerce educacion preventiva en poblaciones de riesgo (por ejemplo conductas de proteccion espinal y uso de equipo de proteccion).
• Durante inicio de liquidos, evalue de cerca complicaciones por sobrecarga (edema pulmonar/signos de insuficiencia cardiaca).
• Durante cuidado con ventilacion y succion, monitorice bradicardia desencadenada por estimulo vagal; mantenga disponibles medicamentos de rescate para bradicardia.
• Si hay hipotermia e inestabilidad, use recalentamiento lento controlado en lugar de recalentamiento rapido.
• Realice valoraciones de alta frecuencia de piel, movilidad, intestino y vejiga para reducir complicaciones de inmovilidad.

Prioridades de prevencion de complicaciones

• Prevencion de lesiones por presion en estados de perfusion deficiente/inmovilidad
• Prevencion de neumonia por aspiracion
• Flujos de trabajo de prevencion de DVT y pie caido
• Vigilancia de retencion urinaria y obstruccion intestinal/estrenimiento
• Profilaxis de ulcera por estres y prevencion de sangrado gastrointestinal
• Monitorizacion de glucosa con evitacion de hiperglucemia severa persistente (comunmente objetivo por debajo de alrededor de 180 mg/dL segun protocolo)

Patrones de terapia medica

• Proteccion espinal y control de causa:
  • inmovilizacion espinal inmediata y estudio por imagen
  • consideracion de estabilizacion quirurgica o descompresion cuando este indicado
• Soporte hemodinamico:
  • terapia con liquidos primero, luego escalamiento con vasopresores cuando la perfusion se mantiene inadecuada
  • necesidad frecuente de soporte vasoactivo para restaurar tono vasomotor
• Clases farmacologicas usadas con frecuencia:
  • vasopresores (por ejemplo norepinefrina, fenilefrina, epinefrina, vasopresina)
  • inotropos (por ejemplo vias con dobutamina o milrinona) cuando se requiere soporte de contractilidad
  • soporte cronotropico para bradicardia significativa (por ejemplo vias basadas en atropina; opciones adicionales dirigidas por especialista en casos refractarios)

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un paciente con trauma cervical agudo se vuelve hipotenso (PA 82/48) con frecuencia cardiaca 48 y extremidades frias.

• Reconocer indicios: Hipotension con bradicardia despues de lesion espinal alta.
• Analizar indicios: El patron sugiere choque neurogenico por alteracion autonoma.
• Priorizar hipotesis: El riesgo inmediato es perfusion inadecuada y lesion organica secundaria.
• Generar soluciones: Activar protocolo de choque de alta agudeza y preparar soporte vasoactivo.
• Actuar: Implementar medidas de estabilizacion indicadas y hacer tendencia de respuesta de perfusion.
• Evaluar resultados: MAP y marcadores de perfusion de organos mejoran hacia el objetivo.

Conceptos relacionados

• panorama del choque - Marco compartido de etapas de choque y perfusion.
• lesion de medula espinal - Contexto precipitante principal para choque neurogenico.
• disreflexia autonoma - Emergencia autonoma distinta en vias de lesion medular.
• sepsis - Via diferencial de choque con patron hemodinamico diferente.

Autoevaluacion

1. Por que la bradicardia es un indicio clave a la cabecera del paciente en choque neurogenico?
2. Que nivel de lesion eleva con mayor fuerza el riesgo de choque neurogenico?
3. Que indicadores de perfusion son la mayor prioridad durante la estabilizacion temprana?