Lesión Renal Aguda
Puntos Clave
- La lesión renal aguda (AKI) es la pérdida súbita de función renal en horas a días; reversible si se detecta y trata temprano.
- Tres categorías fisiopatológicas: prerrenal (flujo sanguíneo renal reducido), intrarrenal (daño directo del tejido renal) y posrenal (obstrucción de salida urinaria).
- Indicadores críticos de laboratorio: aumento de creatinina sérica, BUN elevado, GFR disminuida e hiperkalemia; la hiperkalemia es la implicación electrolítica más inmediatamente potencialmente mortal.
- Meta prioritaria de enfermería: diuresis >=30 mL/hora; oliguria (<400 mL/dia) o anuria (<50 mL/dia) señalan deterioro severo.
- Manejo: tratar causa subyacente, líquidos IV (prerrenal), eliminar nefrotóxicos, corrección de electrolitos y diálisis en casos severos.
Fisiopatología
Tres Categorías de AKI
Illustration reference: OpenRN Health Alterations Ch.8.5.
| Tipo | Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|---|
| Prerrenal | Flujo sanguíneo renal reducido → disminución de perfusión glomerular | Hipovolemia, hemorragia, [sepsis], choque cardiogénico, heart-failure(insuficiencia cardiaca) severa, obstrucción vascular |
| Intrarrenal | Daño directo a túbulos renales o nefronas | Isquemia prolongada, necrosis tubular aguda por compromiso trombótico de perfusión, fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, [nsaids], medio de contraste), rabdomiólisis (mioglobina), hemólisis (hemoglobina) |
| Posrenal | Obstrucción mecánica de salida urinaria → reflujo urinario daña riñón | benign-prostatic-hyperplasia(hiperplasia prostática benigna) (BPH), prostate-cancer(cáncer de próstata), cálculos renales, estenosis uretral, tumores pélvicos |
Las causas prerrenales también incluyen quemaduras severas y otros estados de pérdida de gran volumen de líquidos. La lesión intrarrenal puede ocurrir con nefritis intersticial, lesión vascular por vasculitis o hipertensión maligna, y exposición tóxica a metales pesados seleccionados. Algunos episodios de lesión tubular aguda son transitorios con corrección rápida, pero el reconocimiento tardío puede dejar disfunción renal persistente.
Poblaciones de alto riesgo: adultos mayores (descenso natural de reserva renal), pacientes con CKD, diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, enfermedad hepática, enfermedad autoinmune, deshidratación, carga de pérdida sanguínea/trauma, infección severa o exposición reciente a nefrotóxicos o contraste.
Valoración de Enfermería
Enfoque NCLEX
La hiperkalemia en AKI es la emergencia electrolítica prioritaria: los riñones no pueden excretar potasio y los niveles elevados causan disritmias cardiacas fatales. Siempre correlacionar niveles de potasio con cambios en ECG (ondas T picudas, QRS ancho, patrón sinusoidal).
Manifestaciones clínicas por sistema:
| Sistema | Manifestaciones |
|---|---|
| Renal | Oliguria (<30 mL/hr), anuria, uremia (BUN/creatinina elevadas, escarcha urémica en casos severos) |
| Cardiovascular | Hipertensión (sobrecarga de líquidos), edema con fóvea, heart-failure(insuficiencia cardiaca), arritmias por hiperkalemia, pericarditis |
| Respiratorio | Disnea por edema pulmonar, respiración de Kussmaul ( metabolic-acidosis(acidosis metabólica) severa) |
| Neurológico | Confusión, asterixis (temblor aleteante), neuropatía periférica, convulsiones |
| GI | Náusea, vómito, anorexia, gastritis, sangrado GI |
| Hematológico | Anemia (↓ eritropoyetina), tendencia a sangrado |
| Integumentario | Prurito, palidez, piel seca, equimosis, escarcha urémica (severa) |
| Endocrino | Hiperkalemia, hiponatremia, acidosis metabólica, resistencia a insulina |
Hallazgos de laboratorio prioritarios:
- Creatinina sérica: elevada (indicador primario)
- BUN: elevado (la relación creatinina:BUN ayuda a identificar prerrenal versus intrarrenal)
- GFR: disminuida
- Potasio: hiperkalemia, la más urgente
- Sodio: hiponatremia (dilucional)
- Gasometría arterial: acidosis metabólica (pH bajo, HCO₃ bajo)
- CBC: anemia, WBC elevado si la causa es infección
- Urinalysis y ultrasonido renal: evalúan causas estructurales, obstrucción y contribuyentes infecciosos
Intervenciones de Enfermería
Identificar y tratar la causa subyacente:
- Prerrenal: restaurar volumen circulante con líquidos IV (cristaloides isotónicos), mejorar perfusión renal
- Intrarrenal: identificar y suspender nefrotóxicos; los medicamentos que afectan flujo sanguíneo renal (AINE, inhibidores de la ECA) pueden requerir suspensión
- Posrenal: aliviar obstrucción (catéter uretral para BPH, nefrostomía para cálculo/tumor)
Manejo de líquidos y electrolitos:
- Monitorizar diuresis cada hora; meta >=30 mL/hora; insertar catéter permanente para medición exacta
- Manejo de hiperkalemia: insulina + dextrosa (desplaza K⁺ a células), bicarbonato de sodio, kayexalate (elimina K⁺ del cuerpo), monitorización cardiaca; revisar ECG por ondas T picudas y QRS ensanchado
- Para hiperkalemia severa con inestabilidad en ECG, anticipar soporte con gluconato de calcio para estabilizar excitabilidad miocárdica mientras se implementa terapia reductora de potasio.
- Restricción de líquidos si hay oliguria para prevenir sobrecarga de líquidos
- Restricción de sodio y líquidos según prescripción; restricción dietética de fósforo y proteína en AKI establecida
Indicaciones de diálisis (AKI severa): sobrecarga de líquidos refractaria, hiperkalemia severa, uremia sintomática, acidosis metabólica sin respuesta a tratamiento; hemodiálisis (aguda), diálisis peritoneal o terapia continua de reemplazo renal (CRRT) en pacientes hemodinámicamente inestables.
- Si se inicia diálisis, coordinar revisión de medicamentos pretratamiento porque algunos fármacos son dializables o pueden empeorar hipotensión intradiálisis.
Seguridad de medicación:
- Evitar o ajustar dosis de todos los fármacos con eliminación renal (digoxina, antibióticos, AINE, medio de contraste)
- Suspender inhibidores de la ECA, ARB y diuréticos en AKI prerrenal hasta restaurar volumen
- Consultar a farmacia para ajustes de dosis renal
- Asegurar que la ingesta/eliminación se mida y documente con precisión en cada turno y con tendencia en 24 horas.
- Monitorizar pesos diarios para apoyar decisiones de balance de líquidos (alrededor de 1 lb de aumento puede reflejar aproximadamente 1 L de acumulación de líquido), especialmente durante ventanas de cuidado de diálisis.
Oliguria Aguda
Una diuresis <0.5 mL/kg/hora por más de 6 horas consecutivas es criterio de AKI y requiere notificación inmediata al proveedor. No esperar confirmación de laboratorio; actuar con base en señales clínicas.
Conceptos Relacionados
- sistema urinario - La filtración glomerular normal y la función de nefrona están alteradas en AKI.
- enfermedad renal - AKI como factor de riesgo para desarrollo de CKD; comparar presentaciones agudas versus crónicas.
- trastornos del balance de potasio - El manejo de hiperkalemia es la complicación electrolítica de mayor prioridad en AKI.
- manejo de enfermería en diálisis peritoneal y hemodiálisis - Modalidades de diálisis y cuidado de enfermería en AKI severa.
- sobrecarga de volumen de líquido, hipervolemia - Manejo de sobrecarga de líquidos en AKI oligúrica.
- valoración vesical - Monitorización de diuresis y reconocimiento de oliguria en AKI.
Autoevaluación
- ¿Cómo diferenciar AKI prerrenal de intrarrenal según historia clínica y valores de laboratorio?
- Un paciente con AKI tiene potasio de 6.8 mEq/L y muestra ondas T picudas en ECG. ¿Cuál es la acción prioritaria de enfermería?
- ¿Cuándo debe enfermería suspender administración de líquidos IV en un paciente con AKI y qué hallazgo de valoración guiaría esa decisión?