Infeccion del torrente sanguineo relacionada con cateter (Catheter-Related Bloodstream Infection)

Infeccion del torrente sanguineo relacionada con cateter

Puntos clave

• La infeccion del torrente sanguineo asociada a linea central (CLABSI) resulta de microorganismos que ingresan al torrente sanguineo por el hub, el sitio del aposito o el lumen de un dispositivo de acceso venoso central (CVAD).
• La prevencion se centra en un paquete de mantenimiento: cambios de aposito esteril, descontaminacion del hub, lavado y sellado, y valoracion diaria de necesidad.
• El desinfectante cutaneo preferido para el cuidado del sitio de CVAD es clorhexidina al 2% para clientes mayores de 2 meses de edad.
• Los apositos de membrana semipermeable transparente (TSM) se cambian como minimo cada 7 dias; los apositos de gasa al menos cada 48 horas.
• Los intervalos de recambio de conectores sin aguja y de tubuladuras deben seguir estandares de frecuencia minima definidos por politica, con intervalos mas cortos para infusiones seleccionadas de alto riesgo.
• La fijacion sin sutura y las cubiertas del sitio de insercion impregnadas con CHG pueden reducir riesgo microbiano cuando se usan de forma apropiada.
• Enfermeria aboga por retiro oportuno del cateter cuando el CVAD ya no esta clinicamente indicado.

Fisiopatologia

La CLABSI ocurre cuando microorganismos colonizan el hub del CVAD, la superficie del cateter o la piel circundante y migran al torrente sanguineo. Una definicion de vigilancia tipica requiere patogenos en sangre sin otra fuente clara en un cliente cuya linea central ha estado colocada por mas de dos dias calendario. La via de infeccion comienza con acumulacion microbiana en hubs de CVAD o en la piel alrededor del sitio de insercion. Cuando la integridad del aposito o del hub se compromete por humedad, drenaje, aflojamiento o tecnica inadecuada, las bacterias acceden al torrente sanguineo. Los microorganismos causales mas comunes son estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y especies de Candida.

Clasificacion por punto de entrada

• Contaminacion extraluminal (externa): Microorganismos de flora cutanea migran a lo largo de la superficie externa del cateter.
• Contaminacion intraluminal (hub): Microorganismos ingresan por el hub del cateter o el conector sin aguja durante el acceso.
• Siembra hematogena: Un sitio de infeccion distante siembra el cateter (menos comun).

Valoracion de enfermeria

Enfoque NCLEX

Sospechar CLABSI cuando un cliente con CVAD desarrolla fiebre inexplicada, escalofrios o inestabilidad hemodinamica sin otra fuente de infeccion identificada; escalar de inmediato.

• Valorar sitio de insercion del CVAD y area circundante en cada turno: inspeccionar integridad del aposito, enrojecimiento del sitio, edema, calor, sensibilidad o drenaje.
• Monitorear signos sistemicos de infeccion del torrente sanguineo: fiebre (temperatura >=38.3°C / 101°F), escalofrios, tiritona, taquicardia, hipotension o estado mental alterado.
• Para lineas PICC, medir circunferencia del brazo en cada turno y comparar con basal; el aumento de circunferencia sugiere trombosis venosa profunda.
• Valorar longitud externa del cateter en cada turno y compararla con la longitud documentada de insercion para detectar migracion del cateter.
• Revisar a diario la necesidad clinica del CVAD; documentar hallazgos segun politica institucional.

Intervenciones de enfermeria

Bundle de prevencion (practicas centrales de mantenimiento CLABSI):

• Realizar higiene de manos antes de todo acceso a CVAD o manipulacion de aposito.
• Cambiar apositos TSM como minimo cada 7 dias o de inmediato si estan humedos, sueltos, sucios o si el sitio parece infectado; cambiar apositos de gasa al menos cada 48 horas.
• Usar tecnica aseptica durante cambios de aposito: guantes esteriles, mascarilla y antisepsia cutanea con clorhexidina (al menos 0.5%, comunmente 2%) con alrededor de 30 segundos de friccion y tiempo completo de secado antes de aplicar nuevo aposito.
• Seguir principios ANTT durante cambios de aposito/acceso (proteger partes clave y sitios clave, y usar un campo aseptico controlado).
• Usar estabilizacion de ingenieria para prevenir efecto piston/desplazamiento del cateter; cuando sea clinicamente apropiado, la fijacion sin sutura puede reducir riesgo adicional de infeccion por puncion cutanea.
• Usar gel/biopatch impregnado con clorhexidina en el sitio de insercion cuando lo indique la politica, y usar gasa esteril temporal si hay sangrado/exudado temprano postinsercion hasta que la filtracion se resuelva.
• Si no puede usarse clorhexidina por alergia/sensibilidad, usar antiseptico alternativo aprobado (por ejemplo povidona yodada) segun politica.
• Descontaminar hubs de cateter y conectores sin aguja con friccion de clorhexidina-alcohol o alcohol al 70% durante al menos 15 segundos (minimo) hasta 60 segundos, con movimiento de torsion.
• Cambiar conectores sin aguja no mas frecuentemente que cada 72 horas, salvo que politica o indicacion clinica requiera recambio mas temprano.
• Reemplazar tubuladuras de uso continuo (incluyendo lineas secundarias) no mas frecuentemente que cada 96 horas, pero al menos cada 7 dias; usar intervalos mas cortos para NPT, hemoderivados, quimioterapia y propofol segun politica.
• Lavar CVAD con cloruro de sodio al 0.9% para mantener permeabilidad; aplicar solucion de sello cuando no se use para prevenir formacion de coagulo intraluminal y colonizacion del cateter.
• Etiquetar apositos con fecha, hora e iniciales en cada cambio.

Cuando se sospecha infeccion:

• Notificar al proveedor de inmediato; anticipar ordenes de hemocultivos (perifericos y a traves del CVAD).
• Monitorear signos vitales de forma continua y preparar protocolo de manejo de sepsis.
• Anticipar retiro del cateter si se confirma CLABSI, salvo que no exista acceso alternativo.
• Si ocurre retiro, anticipar cultivo de la punta del cateter segun politica y coordinar terapia antibiotica dirigida por organismo y revision interdisciplinaria del caso para factores contribuyentes.

Umbral de escalamiento

Fiebre nueva o inestabilidad hemodinamica en un cliente con CVAD debe evaluarse para CLABSI. El retraso en reconocimiento y tratamiento puede progresar a shock septico. Abogar por retiro del cateter tan pronto como deje de ser clinicamente necesario.

Conceptos relacionados

• cadena de infeccion - Via de entrada de microorganismos subyacente a la patogenesis de CLABSI.
• indicaciones de CVAD y seleccion de dispositivo - Indicaciones y seleccion del tipo de CVAD que determinan el perfil de riesgo de infeccion.
• respuesta a exposicion a sangre y fluidos corporales - respuesta a exposicion ocupacional al manipular equipo de linea central.
• sepsis - Progresion sistemica cuando CLABSI no se reconoce ni trata de forma oportuna.
• higiene de manos - Intervencion fundamental en todo cuidado de CVAD y paquetes de prevencion de CLABSI.
• inmunidad activa y pasiva - Factores inmunes del huesped que influyen en susceptibilidad a infeccion del torrente sanguineo.

Autoevaluacion

1. Cuales son las tres rutas principales por las que microorganismos ingresan al torrente sanguineo por un CVAD?
2. Que desinfectante cutaneo se prefiere para cambios de aposito de CVAD y cual es el tiempo minimo de friccion para descontaminacion del hub?
3. Que hallazgos clinicos deben hacer que enfermeria sospeche CLABSI en un cliente con linea central?