Choque hipovolemico

Puntos clave

• El choque hipovolemico es una deplecion de volumen intravascular potencialmente mortal con perfusion tisular inadecuada.
• Se enfatizan dos vias: hipovolemia absoluta (perdida real de liquidos/sangre) y hipovolemia relativa (tercer espacio/secuestro interno).
• Los indicios tempranos incluyen ansiedad/cambio de estado mental, taquicardia, tendencia descendente de presion arterial y disminucion de diuresis.
• Las prioridades de tratamiento son control rapido de la fuente, reanimacion con volumen, soporte hemodinamico y prevencion de lesion multiorganica.

Fisiopatologia

La perdida de volumen circulante efectivo reduce la precarga y el gasto cardiaco, causando hipoxia celular. La compensacion simpatica temprana puede preservar la presion de forma transitoria, pero la perdida continua impulsa hipotension, acidosis lactica y falla de organos diana.

Tipos

Tipo	Patron central	Ejemplos comunes
Hipovolemia absoluta	Perdida externa/interna real de liquidos o sangre	Hemorragia, vomito/diarrea severos, drenaje de fistula, diuresis, poliuria relacionada con diabetes insipida
Hipovolemia relativa	Desplazamiento de liquidos de intravascular a intersticial (tercer espacio)	Quemaduras, ascitis, obstruccion intestinal, pancreatitis severa, fractura de hueso largo, ruptura de bazo, hemotorax, sepsis

Manifestaciones clinicas

Domain	Early pattern	Advanced pattern
Presion arterial	Ligeramente baja o casi normal	Baja/hipotensiva
Frecuencia cardiaca	Normal a levemente elevada	Taquicardia marcada
Frecuencia respiratoria	Normal a levemente elevada	Taquipnea
Diuresis	Normal a levemente baja	Baja (a menudo ⇐30 mL/hora)
Perfusion/piel	Sed, tendencia a relleno tardio	Piel fria, humeda y palida; pulsos perifericos debiles o ausentes
Estado neurologico	Ansiedad, inquietud leve	Confusion, estado mental deprimido

Indicios adicionales pueden incluir mucosas secas, turgor cutaneo disminuido, hipotension ortostatica, sed, calambres musculares, dolor toracico/abdominal e ileo a medida que empeora la perfusion.

Valoracion de enfermeria

• Haga tendencia de signos vitales seriados y estado mental; la tendencia es mas predictiva que un solo registro.
• Evalue fuente activa u oculta de perdida de volumen.
• Monitorice diuresis de cerca y escale descenso persistente.
• Tamice hipotension ortostatica de forma segura con cambios de posicion asistidos.
• Haga seguimiento de marcadores de perfusion: relleno capilar, temperatura de piel, calidad del pulso.
• Monitorice tendencias de laboratorio:
  • CBC (cambios de RBC/Hgb/Hct por hemoconcentracion o hemodilucion despues de reanimacion)
  • Elevacion de BUN/creatinina con hipoperfusion renal
  • Elevacion de lactato y acidosis metabolica/lactica
  • Fluctuaciones de electrolitos y glucosa durante choque/reanimacion

Intervenciones de enfermeria

• Identifique y detenga la fuente de perdida (presion/elevacion/escalamiento procedural o quirurgico segun indicacion).
• Asegure y mantenga acceso vascular para terapia rapida.
• Inicie reanimacion rapida con volumen cristaloide isotonico (por ejemplo solucion salina 0.9%, lactato de Ringer) segun protocolo/orden.
• Use coloides o hemoderivados cuando este clinicamente indicado segun tipo de perdida y patron de respuesta.
• Monitorice estado respiratorio de cerca durante reanimacion de alta velocidad/alto volumen para detectar edema pulmonar temprano.
• Apoye monitorizacion hemodinamica (incluida tendencia de MAP) para evaluar respuesta.
• Use posicionamiento de soporte de perfusion cuando este indicado: supino con elevacion de piernas o elevacion pasiva de piernas.
• Mantenga temperatura y prevenga empeoramiento de acidosis.

Complicaciones de alto riesgo relacionadas con transfusion en vias hemorragicas severas

• Hipotermia por administracion de hemoderivados frios
• Coagulopatia por dilucion
• Toxicidad por citrato que causa hipocalcemia/hipomagnesemia y riesgo de arritmia/tetania
• Indicios de reaccion hemolitica (fiebre, dolor en flanco, orina oscura/rojo-marron)

Objetivos de evaluacion

• MAP mantenida en o por encima de alrededor de 65 mmHg en vias de monitorizacion invasiva
• Diuresis en o por encima de 30 mL/hora
• Mejoria de estado mental, perfusion periferica y estabilidad hemodinamica
• Estabilizacion de tendencias de laboratorio (lactato, marcadores renales, estado acido-base)

Aplicacion del juicio clinico

Escenario clinico

Un paciente posoperatorio con drenaje continuo de herida desarrolla taquicardia 118, descenso de PA de 118/72 a 92/58, piel fria y humeda y diuresis de 20 mL/hora.

• Reconocer indicios: Tendencia descendente de presion arterial, taquicardia, diuresis baja, signos cutaneos de hipoperfusion.
• Analizar indicios: Perdida intravascular continua con evolucion hacia choque hipovolemico.
• Priorizar hipotesis: La amenaza inmediata es hipoxia tisular progresiva y disfuncion organica.
• Generar soluciones: Escalamiento rapido para control de fuente, reposicion agresiva de volumen y reevaluacion hemodinamica.
• Actuar: Establecer/verificar acceso, administrar liquidos/hemoderivados indicados, monitorizar respuesta respiratoria y de perfusion, y reportar deterioro.
• Evaluar resultados: Mejoran diuresis y MAP, se estabiliza el estado mental y se recuperan los signos de perfusion.

Conceptos relacionados

• panorama del choque - Marco por etapas a traves de fenotipos de choque.
• deficit de volumen de liquidos, hipovolemia y deshidratacion - Contexto de valoracion y correccion de deplecion intravascular.
• tipos de reacciones transfusionales y respuesta de enfermeria - Seguridad de hemoderivados y escalamiento de reacciones.
• acidosis metabolica - Metabolismo anaerobio y acumulacion de acido lactico en hipoperfusion avanzada.
• sepsis - La sepsis puede desencadenar hipovolemia relativa por fuga capilar y vasodilatacion.

Autoevaluacion

1. Como difieren la hipovolemia absoluta y la relativa a la cabecera del paciente?
2. Por que la tendencia de diuresis es un indicador central de severidad de choque?
3. Que indicios durante reanimacion rapida con volumen requieren escalamiento respiratorio inmediato?