脑卒中（脑血管意外）
要点
- “时间就是大脑”——脑细胞在缺氧后数分钟内即开始死亡；早期识别和干预至关重要
- 87% 的卒中为缺血性（血栓堵塞）；13% 为出血性（血管破裂）
- BEFAST：平衡（Balance）、眼睛（Eyes）、面部（Face）、手臂（Arm）、言语（Speech）、时间（Time）——标准化卒中识别助记法
- tPA（alteplase）：仅获 FDA 批准用于缺血性卒中；须在 3 小时 内给药（部分患者可延至 4.5 小时）
- 首选诊断检查：无增强计算机断层扫描（CT）——在给予 tPA 前先排除出血
- 短暂性脑缺血发作（TIA）：“小卒中”——症状相同但无永久损伤；90 天内卒中风险 18%
- 远程医疗支持的监测和紧急视频 NIHSS 评估可加速卒中团队启动，但明确的急性治疗仍需立即线下急诊照护。
病理生理
脑卒中（脑血管意外，CVA）是脑部血流突然中断，若未快速治疗可导致不可逆神经元死亡。大脑在静息状态下接受约 15%-20% 的心输出量，局灶性灌注丢失可在数分钟内造成不可逆组织损伤。美国每年发生超过 800,000 例卒中；近 75% 发生于 65 岁以上成人。 卒中仍是美国第五大死因，也是长期致残的主要原因之一。
脑灌注背景
Willis 环是动脉侧支网络，可在某一血管段狭窄或闭塞时帮助维持脑灌注。对于部分限流性病变，侧支支持可降低梗死严重度。
- 前循环：颈内动脉通路，供应大部分大脑半球（额叶、顶叶、颞叶外侧及半球深部前部区域）。
- 后循环：椎动脉汇合成基底动脉，供应脑干、小脑、枕叶及部分半球深部（包括丘脑区域）。
缺血性脑卒中（87%）
机制：脑动脉闭塞后出现灌注丢失，继而导致神经元死亡。
| 类型 | 机制 | 风险因素 |
|---|---|---|
| 血栓性 | 斑块（动脉粥样硬化）可在脑血管内形成血栓 | 高血压、动脉粥样硬化 |
| 栓塞性 | 血栓在他处形成（心脏、颈动脉），随后栓塞至脑部 | 心房颤动（最常见心源性来源）、瓣膜病 |
| 腔隙性 | 穿支小动脉闭塞 | 高血压、糖尿病、高胆固醇 |
| 隐源性 | 病因未明；在非裔和西班牙裔人群中发生率更高 | — |
TIA（短暂性脑缺血发作）：暂时性闭塞，出现短暂卒中样症状且无持续梗死证据；发作常在数分钟内缓解，通常在约 1 小时内恢复。被视为即将发生卒中的预警信号：TIA 后 90 天卒中风险约为 18%。
典型表现差异：
- 缺血性血栓型：症状可逐渐进展或波动后稳定。
- 缺血性栓塞型：起病更突然，重度缺损常在早期即出现。
- 出血性：突发起病，伴剧烈头痛、颈痛、畏光、恶心/呕吐，且早期意识抑制风险更高。
出血性脑卒中（13%）
机制：脑血管破裂后血液积聚，导致颅内压（ICP）升高并引起脑组织受压与缺血。
| 类型 | 部位 | 常见病因 |
|---|---|---|
| 脑内出血（ICH） | 脑实质内 | 高血压（最常见）、抗凝药物 |
| 蛛网膜下腔出血（SAH） | 蛛网膜下腔（脑周围） | 动脉瘤破裂、AVM 破裂 |
SAH 标志性表现：突发“此生最严重头痛”——雷击样起病，常伴恶心、呕吐、畏光、颈项强直。
临床表现
卒中识别 BEFAST 助记法
| 字母 | 评估内容 | 体征 |
|---|---|---|
| B — Balance | 突发平衡或协调能力丧失 | 共济失调、跌倒 |
| E — Eyes | 突发视力丧失或改变 | 偏盲、复视 |
| F — Face | 面部不对称 | 单侧面部下垂 |
| A — Arm | 手臂无力或下垂 | 偏轻瘫/偏瘫 |
| S — Speech | 言语含糊或表达混乱 | 构音障碍、失语 |
| T — Time | 立即拨打 911 的时机 | 记录“最后一次正常状态”时间 |
仅用 FAST 筛查可漏掉部分后循环卒中；BEFAST 增加平衡和视觉改变线索，可提高检出率。
Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.15.
按卒中部位的附加症状
- 右半球：视觉/空间缺损、冲动性、人格改变、左侧缺损
- 左半球：言语和语言缺损（失语）、分析思维受损、右侧缺损
- 拟似警示：周围性面瘫模式（如 贝尔麻痹）在初诊时可类似卒中；突发局灶性缺损在紧急排除脑血管病因前仍应按卒中处理。
按血管供血区的常见缺损
- 大脑中动脉（MCA）：偏轻瘫/偏瘫、失语、同向偏盲。
- 颈内动脉（ICA）：对侧面-臂-腿感觉/运动缺损、失语/失用、偏盲，可能伴单侧忽略。
- 大脑前动脉（ACA）：对侧下肢优势无力/感觉缺失、步态受损、认知或情感改变、尿失禁。
- 椎动脉/小脑后下动脉（VA/PICA）：头晕、眼震、吞咽困难、构音障碍、共济失调/眩晕、交叉性感觉异常。
- 基底动脉：严重梗死时可出现四肢瘫、延髓无力或闭锁综合征。
- 大脑后动脉（PCA）：视觉缺损、记忆受损、瞳孔异常和感觉缺损。
脑血管意外（CVA）并发症
偏轻瘫/偏瘫、吞咽困难、失语、构音障碍、同向偏盲、膀胱失禁、癫痫发作（首 24 小时）、情绪不稳和误吸风险。
评估与诊断
神经评估工具：
- NIHSS（NIH 卒中量表）：标准化严重度评分（0-42）；分值越高表示功能障碍越重、预后越差
- 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）：意识水平评估
- “最后正常时间（last known well）”：最关键问题，决定 tPA 适用时间窗
- 与 NIHSS 相关的高预测急性发现包括面部下垂、手臂无力/下垂和言语异常。
- 在远程路径中，结构化视频引导 NIHSS 任务可在启动 EMS 转运时支持早期线索识别。
快速卒中通路启动应包括立即转运至认证卒中中心，或启动院内卒中团队流程。 许多卒中通路目标是在到院约 25 分钟内完成计算机断层扫描（CT）启动，并在约 45 分钟内完成影像解读。
诊断检查：
| 检查 | 目的 |
|---|---|
| 无对比增强计算机断层扫描（CT） | 一线检查——在给予 tPA 前先排除出血 |
| 增强计算机断层扫描（CT）/计算机断层扫描灌注（CT 灌注） | 在部分路径中界定梗死位置/范围及半暗带（可挽救的边缘低灌注组织） |
| 磁共振成像（MRI） | 评估脑病灶和梗死范围 |
| 颈动脉多普勒超声 | 评估颈动脉闭塞 |
| 心脏超声心动图 | 评估心源性栓塞来源（A-fib） |
| 脑血管造影 | 识别动脉闭塞及部分出血源相关血管异常 |
| PT, INR, aPTT | 纤溶/抗凝治疗前的基线凝血指标 |
颅内压增高（ICP）体征
ICP 增高——优先评估
出血性卒中患者在前 72 小时内最易发生 ICP 升高。
- 最早期体征：意识水平下降
- 烦躁、不安、意识混乱
- 头痛、恶心/呕吐
- 癫痫发作（尤其前 24 小时）
- 严重高血压 + 心动过缓（库欣三联征）
- 晚期体征：去脑强直（伸展）或去皮质强直（屈曲）姿势
医疗管理
缺血性卒中——tPA（Alteplase）
tPA 给药——时间关键
静脉 alteplase（tPA）必须在卒中起始后 3 小时 内给药（部分患者可延至 4.5 小时）。
tPA 禁忌证：
- 年龄大于 80 岁
- 当前使用抗凝药
- 既往同时有卒中和糖尿病病史
- 近期手术或头部外伤
tPA 后：tPA 后 24 小时内不得给予阿司匹林或抗凝药。
后续治疗：发病后 24-48 小时使用阿司匹林（若未使用 tPA，或等待 24 小时窗口后）；房颤相关卒中使用抗凝治疗。
血管内治疗：大血管闭塞可行机械取栓——可延长治疗时间窗。
出血性卒中管理
- 血压控制：逐步降至 150/90 mmHg——可用 β 受体阻滞剂、ACE 抑制剂、钙通道阻滞剂 或 hydralazine
- 手术干预：适用于小脑出血 >3 cm、脑积水、脑干受压
- 动脉瘤/AVM：神经外科夹闭或栓塞以止血
- 血管痉挛管理背景：在部分照护路径中，蛛网膜下腔出血后可使用 nimodipine。
护理干预（急性期）
优先评估：
- 神经检查：意识水平（LOC）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）、瞳孔反应、肌力
- 气道通畅与呼吸状态
- 生命体征——高频监测
- 心律监测（识别 A-fib）
- 血糖趋势监测，因为血糖异常可加重神经损伤
- 癫痫监测（尤其前 24 小时）
- 吞咽评估——误吸防护
- 钠和出入量趋势监测，以识别潜在 SIADH 相关液体/电解质波动
关键护理干预：
- 保持床头抬高 30° 以降低 ICP
- 误吸防护（吞咽困难 风险）：吞咽评估完成前 NPO
- 皮肤完整性——对制动患者频繁翻身
- 跌倒预防——偏轻瘫/偏瘫和意识混乱会增加风险
- 沟通支持——对失语患者提供替代沟通策略
- 执行 DVT 预防和 便秘 预防计划（包括有医嘱时的软便剂方案）
- 避免抬拉无力/患侧上肢；保护患肢防止依赖性水肿和损伤
- 应用视野代偿策略（从完好侧接近，并提示向受累视野主动扫描）
- 评估同向偏盲对进食、卫生和社区活动能力的影响；强化主动转头扫描，并在正式视觉/认知评估许可前暂缓驾驶。
- 若接受 alteplase/抗凝药，实施严格出血防护
以 ICP 为重点的卒中照护
- 保持颈部中线位，避免突发颈/髋屈曲，以防胸腔内压和 ICP 升高。
- 避免将高刺激活动集中进行；采用低刺激节奏以减少 ICP 峰值。
- 提供氧合支持，并在有适应证时于吸痰前后进行高氧预充。
- 谨慎使用镇静药，因为其可能掩盖神经状态变化。
康复目标： 跨学科团队（PT、OT、言语治疗、个案管理）：
- 改善活动能力和自我照护
- 吞咽困难管理和误吸预防
- 沟通优化（失语/构音障碍的言语治疗）
- 对情绪不稳、应对和抑郁提供情绪支持
健康教育与二级预防
- 强化卒中复发预防：戒烟、控制血压和血糖、降脂、增加体力活动、改善饮食和坚持处方用药。
- 在制定随访预防计划时纳入个体化风险宣教背景，并说明性别和人群层面差异（如女性及部分美洲印第安人/阿拉斯加原住民（American Indian/Alaska Native）社区）。
- 教授来访者/照护者识别卒中预警（BEFAST）并在复发症状时立即启动紧急救援。
- 在远程医疗支持的居家监测计划中，教育患者将新发单侧无力、面部下垂或言语改变视为急症线索，并优先先启动 EMS。
- 若出院后使用抗凝药，教育出血风险监测和紧急报告触发点。
- 教授恢复期辅助器具安全使用，以降低跌倒风险。
相关概念
- 神经系统 — 脑血管解剖
- 缺血性卒中的急性治疗与二级预防 — 详细再灌注时间窗、禁忌证筛查和急性后预防路径。
- 出血性卒中的急性管理与 ICP 控制 — 出血源控制、ICP 重点稳定和神经外科升级路径。
- 常见神经系统疾病识别与优先照护 — 神经评估框架
- 抗凝药 — 预防栓塞复发；急性期禁用
- 抗高血压药 — 高血压这一主要风险因素管理
- 高血压评估与管理 — 出血性卒中预防
- 心血管系统 — 心房颤动作为栓塞来源
- 跌倒预防 — 卒中后跌倒风险管理
自我检查
- 一名患者因突发右上肢无力和言语困难到达急诊，“最后正常时间（last known well）”为 2 小时前。计算机断层扫描（CT）未见出血。可给予哪种药物？其时间关键点是什么？
- 一名原本神经状态稳定的出血性卒中患者突然嗜睡，伴心动过缓和重度高血压。这些发现提示何种并发症？优先干预是什么？
- 护士评估卒中后患者时发现其进餐时咳嗽。该患者面临何种并发症风险？最合适的护理行动是什么？