缺血性卒中急性治疗与二级预防
要点
- 约 87% 的卒中为缺血性卒中，需快速开展以再灌注为核心的照护。
- 在使用溶栓前，需立即行无对比头部计算机断层扫描（CT）以区分缺血性与 出血性卒中。
- 再灌注选项包括静脉溶栓（3 至 4.5 小时窗口）与机械取栓（部分大血管病例可至 24 小时）。
- 急性后期照护优先项为复发卒中预防、神经并发症监测与康复规划。
- 在急性流程中，近期抗凝药暴露且 INR 升高可在时间窗符合时仍构成溶栓禁忌。
病理生理
缺血性卒中发生于脑灌注因血管内闭塞中断，而非血管破裂。闭塞可形成于脑血管内（血栓性），也可由颅外/心源部位栓塞而来。
主要缺血类型包括大动脉血栓、小血管（腔隙性）血栓、心源性栓塞与隐源性卒中。常见心源性栓塞来源包括房颤、瓣膜病、近期心肌梗死及部分结构性缺陷，如 卵圆孔未闭。
短暂性脑缺血发作（TIA）可引起卒中样缺损并在无永久性梗死情况下恢复，但仍是重要预警事件，因为短期复发卒中风险高。
临床模式线索
- 大血管缺血：常表现为突发重度缺损（运动、感觉、语言、视觉、平衡）。
- 腔隙/小血管缺血：常为更局灶的单侧缺损，功能受累范围较小。
- 常见预警簇：面瘫、单侧上/下肢无力、构音障碍/失语、视觉改变、共济失调、头晕/眩晕。
评估与诊断
NCLEX 重点
先确定最后已知正常时间并启动卒中路径，再确认卒中类型与再灌注资格。
Illustration reference: OpenStax Fundamentals of Nursing Ch.8.1.
- 立即获取最后已知正常时间，因为治疗时间窗高度依赖此信息。
- 进行聚焦神经查体并完成 NIHSS 评分（分数越高提示严重度更高且预后趋势更差）。
- 收集聚焦风险病史：高血压、糖尿病、既往卒中/TIA、吸烟、高脂血症、房颤、口服避孕药使用及心脏病史。
- 在完成标准化吞咽筛查前，对疑似卒中患者保持 NPO。
- 在启动后按流程使用结构化早期神经复查频次（例如初期高风险阶段频繁 q15-minute 复评）。
诊断检查流程
- 一线影像：STAT 无对比头部计算机断层扫描（CT）以排除出血。
- 梗死特征评估：带弥散加权成像的磁共振成像（MRI）可定义缺血损伤与半暗带。
- 血管检查：CTA/MRA、血管造影或颈动脉超声以定位狭窄/闭塞。
- 心源性栓塞评估：心电图（ECG）/遥测监护与经胸/经食道超声心动图。
- 实验室检查：CBC/BMP、PT/INR/PTT/Xa 背景、血糖/A1C、血脂、ESR/CRP、D-dimer 及选择性甲状腺检测。
护理干预
- 按机构流程启动卒中急救响应。
- 维持气道并优化脑灌注（头颈对线、按流程氧支持、频繁生命体征/神经检查）。
- 在确认吞咽安全前维持 NPO。
- 建立大口径静脉通路并获取准确体重，用于体重计量溶栓剂量计算。
- 为紧急影像与时间关键再灌注干预做准备。
- 密切监测恶化与并发症（新发缺损、脑水肿、癫痫发作、出血性转化）。
医疗治疗
再灌注
- 静脉溶栓：在排除出血后，对符合条件患者使用 Alteplase 或 tenecteplase。
- 溶栓时间窗：通常为最后已知正常后 3 至 4.5 小时内。
- 机械取栓：大血管闭塞路径中，部分患者可在起病后至 24 小时内实施。
关键安全考量
- 溶栓前筛查禁忌证（例如显著凝血异常、近期重大出血/手术、重度未控制高血压、活动性内出血风险状态）。
- 在溶栓禁忌筛查中纳入抗凝背景核查（例如当前华法林暴露且 INR 升高）。
- 溶栓后密切监测颅内出血，并按流程在启动抗血小板/抗凝治疗前复查神经影像。
- 血压目标随治疗阶段变化；初期可采用允许性高血压策略以支持半暗带灌注。
二级预防
- 启动抗血小板策略（以阿司匹林为基础，并按卒中严重度/情境选择双联路径）。
- 在有指征时使用高强度他汀，以降低复发动脉粥样硬化风险。
- 优化血压、血糖、血脂与心律控制。
- 在缺损持续且出院去向（居家与康复）不确定时，协调早期康复与社会工作规划。
- 强化风险因素干预：戒烟、规律运动、体重管理、健康饮食与睡眠呼吸暂停管理。
临床判断应用
临床情景
一名住院患者在晨间评估中出现急性左侧口角下垂、言语含糊与左上肢无力。
- 识别线索：符合急性卒中预警体征的新发局灶神经缺损。
- 分析线索：发现高度提示急性缺血性 CVA，需立即分型确认与再灌注筛查。
- 确定优先假设：通过缩短“入院到影像/入院到治疗”延迟来保留可存活脑组织。
- 提出解决方案：启动卒中团队、维持 NPO、优化氧合/灌注并加速计算机断层扫描（CT）/NIHSS 流程。
- 采取行动：执行流程驱动急救干预，建立静脉通路/获取体重，并准备溶栓或取栓路径。
- 评估结局：在目标窗口内启动再灌注，神经恶化受限，且早期开始预防计划。
相关概念
- 卒中 - 涵盖缺血与出血鉴别的广义 CVA 框架。
- 高血压评估与管理 - 首发与复发卒中的重要可改变风险因素。
- 抗凝药物 - 心源性栓塞预防背景与急性后治疗规划。
- 吞咽困难 - 急性卒中照护中的误吸风险筛查与吞咽安全路径。
自我检查
- 为什么在疑似缺血性卒中中，最后已知正常时间是首要数据点？
- 哪些发现决定溶栓是否安全且适用？
- 允许性高血压与常规慢性血压目标有何不同？