血管紧张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）
关键要点
- ACE 抑制剂阻断血管紧张素 I → 血管紧张素 II 的转化，从而降低血管收缩、醛固酮释放和血压。
- 用于高血压、心力衰竭、心肌梗死后心脏保护及糖尿病肾病。
- 标志性不良反应：持续性干咳（缓激肽积聚）——可发生于最多约 15% 的患者；若不能耐受可改用 ARB。
- ACE 抑制剂相关咳嗽可持续数周至数月，部分患者仅在停药后缓解。
- 存在高钾血症风险——避免补钾及保钾利尿剂；需密切监测血钾。
- 严重高钾血症属于急症；血钾高于约 6.0 mEq/L 可诱发危及生命的心律失常和心脏停搏。
- 罕见但严重不良反应包括中性粒细胞减少/粒细胞缺乏及蛋白尿；出现新发感染线索或肾功能变化趋势应及时升级处理。
- ACE 抑制剂与锂剂联用可增加锂中毒风险。
- 妊娠绝对禁忌（黑框警告）：可导致胎儿损伤和死亡；育龄女性必须采取有效避孕措施。
- 某些低肾素型高血压表型对 ACE 抑制剂单药反应较弱，可能需要联合降压治疗。
- 儿科先天性心脏病应用可包括部分瓣膜反流病变、左向右分流缺陷及心衰路径，以降低后负荷和重构应激。
作用机制
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）调节血压与体液平衡：
- 肾素（来自肾脏）将血管紧张素原转化为 Angiotensin I
- ACE（血管紧张素转换酶）将 Angiotensin I 转化为 Angiotensin II
- Angiotensin II 导致血管收缩 + 醛固酮释放 → 钠水潴留 → 血压升高
Illustration reference: OpenStax Pharmacology Ch.18.2.
ACE 抑制剂阻断第 2 步，防止血管紧张素 II 形成：
- 血管扩张 → ↓ 全身血管阻力 → ↓ 血压
- ↓ 醛固酮 → ↑ 钠和水排泄 → ↓ 前负荷和体液容量
缓激肽（通常由 ACE 降解）会积聚 → 引起特征性干咳。
常见 ACE 抑制剂
| 药物 | 给药途径 | 常见剂量 |
|---|---|---|
| 赖诺普利（Lisinopril，Zestril） | 口服（PO） | 10–40 mg 每日 1 次 |
| 依那普利（Enalapril，Vasotec） | PO、IV | 5–40 mg/日，分 1–2 次 |
| 卡托普利（Captopril，Capoten） | 口服（PO） | 常见起始范围为每 8 小时 6.25–12.5 mg；后续按适应证滴定 |
| 贝那普利（Benazepril，Lotensin） | 口服（PO） | 10–40 mg 每日 1 次 |
| 雷米普利（Ramipril，Altace） | 口服（PO） | 2.5–20 mg/日，分 1–2 次 |
适应证
- 高血压——一线治疗（尤其适用于糖尿病或 CKD 患者）
- 心力衰竭（射血分数降低）——降低死亡率和住院率
- 心肌梗死后——心脏保护与重构预防
- 心梗后低 EF 路径——当左室射血分数低于约 40% 时常启动治疗，以降低重构和心衰进展风险
- 糖尿病肾病——通过降低肾小球内压减缓肾损伤进展
- 部分儿科先天性心脏病路径——在专科指导下，用于二尖瓣/主动脉瓣反流及左向右分流负荷的后负荷降低
护理评估
NCLEX 重点
需掌握 ACE 抑制剂两个标志性不良反应：
- 持续性干咳（缓激肽效应）——不会因减量而缓解；若不能耐受应改用 ARB（血管紧张素受体阻滞剂）
- 血管性水肿——罕见但危及生命的面部、口唇、舌或咽喉肿胀——应立即停药并按急症处理
给药前：
- 评估血压和脉搏——若明显低血压应暂缓并通知处方者
- 复核血钾水平——ACE 抑制剂可导致钾潴留（高钾血症风险）
- 评估妊娠状态——妊娠绝对禁忌（黑框警告）
- 评估肾功能——肾功能受损者慎用；可能进一步恶化肾功能
- 识别可能的低肾素单药无反应情况，当降压不足时准备联合治疗规划。
禁忌证：
- 妊娠（黑框警告——胎儿损伤/死亡）
- ACE 抑制剂相关血管性水肿史或遗传性血管性水肿
- 糖尿病患者与 aliskiren 合并用药（重度低血压/肾损害风险）
- 双侧肾动脉狭窄
护理干预
监测参数：
- 血压（尤其首剂——存在首剂低血压风险，容量不足患者更明显）
- 血钾——高钾血症风险；避免补钾、代盐和保钾利尿剂
- 肾功能（BUN/肌酐）——轻度升高可预期；明显升高需通知处方者
- 若与锂剂联用，监测锂中毒（震颤、意识混乱、胃肠不适）并协同复查血药浓度
- 血管性水肿征象：突发面部或气道肿胀——急症；停药并启动快速反应
- 在长期治疗或高风险情境下，若担心中性粒细胞减少/粒细胞缺乏，监测 CBC/临床感染线索。
相互作用导向安全核查：
- 除非有处方者指导的转换保护措施，否则避免与 sacubitril/valsartan 路径并用。
- 核对相互作用药物：aliskiren、NSAIDs（包括 COX-2 抑制剂）、保钾利尿剂、锂剂及 mTOR 通路药物（temsirolimus、sirolimus、everolimus）。
需监测的不良反应：
- 持续性干咳——最常见；报告处方者；可能需要改用 ARB
- 低血压——尤其首剂和脱水患者；每次给药前测 BP
- 高钾血症——乏力、肌无力、心律失常
- 血管性水肿——罕见但危及生命（面部、口唇、咽喉肿胀）
- 味觉改变——通常在 2–3 个月内缓解
血管性水肿急症
任何 ACE 抑制剂患者出现面部、口唇、舌或咽喉突发肿胀的报告，都需要立即停药并进行急诊处理。气道受损可迅速发生。
患者教育：
- 每天同一时间服药；不要突然停药
- 若出现持续性干咳应报告处方者——可能需要更换替代药物
- 避免补钾和代盐（多数含氯化钾）
- 若同时使用锂剂，出现新发震颤、意识混乱或胃肠症状应及时报告
- 避免自行过度使用 NSAID，因为与 ACE 抑制剂联用会恶化血压控制与肾脏安全
- 从坐位或卧位起身时动作要慢——存在体位性低血压风险
- 育龄女性：应采取有效避孕；一旦妊娠立即报告——药物必须立刻停用
- 任何面部肿胀、呼吸困难或吞咽困难应立即报告
相关概念
- 高血压评估与管理 — ACE 抑制剂是一线降压治疗，尤其适用于糖尿病和 CKD。
- 心力衰竭 — ACE 抑制剂可降低死亡率并预防收缩性心力衰竭的心脏重构。
- 肾脏疾病 — 在糖尿病肾病中的肾保护作用；并需监测肾功能恶化。
- 钾平衡紊乱 — ACE 抑制剂抑制醛固酮所致高钾血症风险。
- 降压药 — ACE 抑制剂在降压药类别中的定位。
- 高警示药物 — ACE 抑制剂相关风险（血管性水肿、低血压、致畸性）需监测。
自我检查
- 一名服用 lisinopril 的患者报告持续 3 周干咳。最可能原因是什么，适当的护理措施是什么？
- 一名使用 captopril 的患者血钾为 5.8 mEq/L。可能促成因素有哪些，应采取哪些护理干预？
- 为什么 ACE 抑制剂在妊娠中绝对禁忌？护士应向开始使用 lisinopril 的育龄女性提供哪些宣教？