激素治疗
关键要点
- 激素治疗（HT/HRT）可补充绝经期下降的雌激素（有时加孕激素）——缓解潮热、阴道干燥、夜间盗汗和情绪变化。
- FDA 黑框警示：绝经后女性使用雌激素（单用或联合孕激素）会显著增加**卒中、MI、DVT、PE 和浸润性乳腺癌**风险——应以最低有效剂量、最短必要疗程使用。
- 结合雌激素（Premarin）口服 HRT：0.3–0.625 mg/日口服（25 天用药 / 5 天停药）。
- **联合治疗（雌激素 + 孕激素）**适用于保留子宫女性——单用雌激素会增加子宫内膜癌风险；加用孕激素可对冲该风险。
- 既往乳腺癌、DVT、PE、卒中、活动性肝病或雌激素依赖性肿瘤患者禁用。
- 风险获益沟通应包含年龄分层：60 岁以上不良事件上升，通常仅在症状负担足以覆盖风险时考虑治疗。
- 绝经症状治疗需个体化；许多约 50 至 59 岁或绝经后约 10 年内的健康患者，在症状明显时可短期安全使用 HRT。
激素治疗适应证
激素治疗补充卵巢产生并在围绝经期下降、绝经后停止的雌激素：
| 适应证 | 说明 |
|---|---|
| 更年期症状 | 潮热、夜间盗汗、情绪变化、失眠、体重增加、头发变稀 |
| 绝经相关泌尿生殖综合征 | 阴道干燥、性交痛（dyspareunia）、泌尿生殖道萎缩 |
| 原发性卵巢功能衰竭/性腺功能减退 | 由手术、放疗或遗传因素导致的早发绝经 |
| 骨质疏松预防 | 雌激素可维持钙/磷代谢并促进骨生长，从而延缓骨量流失 |
| 肿瘤姑息治疗 | 大剂量结合雌激素可用于晚期乳腺癌姑息治疗（10 mg，每日 3 次）或[prostate-cancer]（1.25–2.5 mg，每日 3 次） |
激素治疗制剂
单纯雌激素治疗
适用于已行子宫切除女性（无子宫 = 无“无孕激素拮抗雌激素”导致的子宫内膜癌风险）。
| 药物 | 商品名 | 途径 | 剂量说明 |
|---|---|---|---|
| 结合雌激素 | Premarin | 口服 | 0.3–0.625 mg/日（用药 25 天 / 停药 5 天） |
| 雌二醇 | Estrace | 口服 | 初始 0.5–2 mg，每日一次 |
| 雌二醇 | Estraderm、Vivelle-Dot | 经皮贴片 | 初始 0.0375–0.05 mg/24 小时，每周贴 2 次 |
| 雌二醇 | Divigel、Estrogel | 经皮喷雾/凝胶 | 初始前臂每日 1 喷（1.53 mg） |
| 雌二醇 | — | 阴道乳膏 | 每日阴道给药 2–4 g，持续 1–2 周后逐步减量 |
雌激素-孕激素联合治疗
保留子宫女性必须使用——孕激素可保护子宫内膜，避免雌激素诱导增生和癌变。
- 持续联合：每日雌激素 + 孕激素（无撤退性出血）
- 序贯联合：每日雌激素 + 每月 10–14 天孕激素（周期性撤退性出血）
在 HRT 中加入孕酮，是通过抵消雌激素对子宫内膜增殖效应来降低子宫内膜癌风险。
不良反应
| 不良影响 | 说明 |
|---|---|
| 体重增加、腹胀 | 与激素引起的液体潴留有关 |
| 恶心、头痛 | 口服制剂更常见 |
| 乳房胀痛 | 随时间推移可能缓解 |
| 抑郁、情绪波动 | 需持续评估并及时报告 |
| 血栓栓塞事件 | 如 DVT、PE，属严重风险；需警惕下肢疼痛/肿胀与呼吸困难 |
| 心血管事件 | 如 MI、[stroke]；在高龄绝经后患者中风险最突出 |
| 乳腺癌 | 雌激素+孕激素联合治疗会增加浸润性乳腺癌风险 |
| 子宫内膜癌 | 保留子宫女性若仅用雌激素会增加风险；加用孕激素可降低该风险 |
黑框警示
FDA 黑框警示：雌激素 / 雌激素-孕激素
禁忌证
| 禁忌证 | 理由 |
|---|---|
| 乳腺癌（已知或疑似） | 雌激素可刺激激素受体阳性肿瘤生长 |
| DVT、PE 或卒中病史 | 雌激素会进一步提高凝血与血栓风险 |
| 活动性或既往心血管疾病 | 会增加 MI 与卒中风险 |
| 未明原因异常子宫出血 | 可能提示子宫内膜病变 |
| 妊娠期 | 雌激素可通过胎盘 |
| 活动性肝病 | 雌激素代谢受损 |
| 雌激素依赖性肿瘤 | 可促进肿瘤生长 |
| 蛋白 C、蛋白 S 或抗凝血酶缺乏 | 属高凝状态，血栓风险显著升高 |
慎用：>35 岁吸烟女性（心血管风险）。
药物相互作用
- CYP450 诱导剂可降低疗效：巴比妥类（barbiturates）、卡马西平（carbamazepine）、苯妥英（phenytoin）、利福平（rifampin）、圣约翰草（St. John’s wort）
- 抗生素（青霉素 penicillin、四环素类 tetracyclines）可能降低疗效
- 葡萄柚：可升高雌激素水平
- 酮康唑（ketoconazole）可升高雌激素水平
- 部分 SSRIs 可降低他莫昔芬（tamoxifen）活化；对使用他莫昔芬患者应避免相互作用 SSRI 路径。
护理评估
NCLEX 重点
HRT 护理优先项包括：（1）处方前筛查绝对禁忌（DVT、卒中、乳腺癌）；（2）宣教类似 ACHES 的警示体征（胸痛、下肢疼痛/肿胀、视力变化、严重头痛、呼吸困难）提示血栓栓塞；（3）最低剂量、最短疗程。
- 完整病史：个人/家族乳腺癌史、凝血异常、心血管疾病、肝病、吸烟
- 评估当前血压——高血压为相对禁忌
- 确认无未明原因异常子宫出血
- 评估雌激素依赖性肿瘤病史
护理干预与患者教育
- 教导出现以下情况需立即报告：胸痛、下肢疼痛或肿胀、突发呼吸困难、视力变化、严重头痛——均可能为血栓栓塞体征
- 定期乳房自检和乳腺影像筛查——HRT 期间乳腺癌筛查至关重要
- HRT 不建议用于心血管疾病或痴呆一级预防
- 经皮制剂较口服制剂凝血风险更低——高风险患者可优先考虑
- 教育经皮贴片正确使用：轮换部位、贴于清洁干燥皮肤（腹部或上臂外侧）、按压 10 秒
- 对注射型油剂激素制剂（如部分睾酮/雌激素/孕酮 testosterone/estrogen/progesterone 方案），按给药途径/部位规范执行 IM 技术，必要时使用较大号针头（常见 18G-21G），并轮换注射部位以减少疼痛结节。
- 对乳腺癌病史且使用他莫昔芬（tamoxifen）的患者，如需非激素血管舒缩症状治疗，启动前应核实抗抑郁药与他莫昔芬的兼容性。
相关概念
- 功能性生殖障碍 — 激素治疗可用于痛经、子宫内膜异位症和更年期症状。
- 复方激素避孕药 — 年轻女性中的雌激素 + 孕激素应用；存在类似黑框风险关注。
- 乳腺癌照护 — 雌激素可刺激 ER+ 乳腺癌；乳腺癌病史中 HRT 禁用。
- 仅孕激素避孕药 — 在 HRT 中加入孕激素可防止子宫内膜癌。
- 肿瘤激素治疗 — 肿瘤内分泌治疗路径（tamoxifen/芳香化酶抑制剂/抗雄）与绝经 HRT 管理不同。
自我检查
- 一名保留子宫的绝经后女性被处方单用雌激素 HRT。护理首要担忧是什么？应如何处理？
- 一名 HRT 患者报告左小腿突发疼痛肿胀。护理首要行动是什么？
- 一名 58 岁且有 DVT 史的女性因严重潮热要求 HRT。护士应如何回应？