溶栓药
关键要点
- 溶栓药（纤溶药）通过激活纤溶酶原 → 纤溶酶分解既有血栓。
- 主要药物：alteplase（急性缺血性卒中、STEMI、PE）和 tenecteplase（STEMI；卒中为超说明书用途）。
- 适用严格禁忌证——活动性出血或近期颅内手术是绝对给药障碍。
- 出血是主要致命不良反应；护理监测重点为出血并发症。
- Alteplase 半衰期极短（约 5 分钟），也用于低剂量疏通堵塞的中心/动脉导管。
- Tenecteplase 通常配制更快，可单次静脉推注，无需专用输注泵线路。
- 不要将 alteplase 缩写为 “组织型纤溶酶原激活剂（tPA）”——该写法会与 tenecteplase（TNK）和全肠外营养（TPN）混淆。
作用机制
溶栓药促进 纤溶酶原 → 纤溶酶 转化。纤溶酶随后启动纤维蛋白溶解——即对构成血栓结构骨架的纤维蛋白网进行酶解。与仅防止新血栓形成的抗凝药不同，溶栓药可主动溶解既有血栓，适用于需快速恢复关键器官血流的情境。
药物与适应证
| 药物 | 适应证 | 关键特征 |
|---|---|---|
| 阿替普酶（Alteplase，Activase） | 急性缺血性 [stroke]、STEMI、大块肺栓塞（PE）及部分导管堵塞疏通 | 半衰期短（<5 分钟）；需专用 IV 线路；复溶流程较复杂 |
| 替奈普酶（Tenecteplase，TNKase） | STEMI；急性缺血性卒中为超说明书用途 | 可静脉推注给药；配制较 alteplase 简化；通常不需专用输注泵线路 |
Alteplase 剂量（急性缺血性卒中）：0.9 mg/kg IV（最大总量 90 mg）60 分钟内输注；总剂量的 10% 先在 1 分钟内推注。
缩写安全警示
不要将 alteplase 缩写为 “组织型纤溶酶原激活剂（tPA）”——该缩写会与 TNK（tenecteplase）和 TPN（全肠外营养）混淆，已造成严重用药错误与治疗延误。应使用完整药名。
禁忌证
溶栓药出血风险高。绝对禁忌证包括：
- 活动性内出血（经血除外）
- 既往颅内出血或任何时间点的出血性卒中
- 超出流程标准时间窗的近期卒中史
- 近期颅内或椎管内手术或严重头部外伤（常见按流程/药物为约 2-3 个月内）
- 颅内肿瘤
- 动静脉畸形或动脉瘤
- 已知出血倾向
- 重度未控制高血压（增加颅内出血风险）
护理评估
NCLEX 重点
时间就是组织：溶栓药必须在严格时间窗内给药（例如卒中中 alteplase ≤3–4.5 小时）。给药前禁忌证筛查是最优先护理动作——漏掉禁忌证可导致致命颅内出血。
给药前：
- 获取完整基线生命体征；记录神经系统状态（卒中病例）
- 核对完整禁忌证清单——确认无活动性出血、无近期手术
- 复核增加出血风险或超敏风险的并用药（抗凝药、抗血小板药及部分ACE 抑制剂）
- 卒中溶栓前获取头颅 CT，以排除出血性卒中或脑肿瘤禁忌
- 建立 IV 通路；alteplase 需使用专用静脉线路
护理干预
输注期间：
- 溶栓输注期间和之后应避免所有肌内注射（出血风险）
- 避免颈内静脉和锁骨下静脉穿刺
- 若必须动脉穿刺：选择上肢可压迫血管，按压 30 分钟，并密切监测穿刺点
- 输注期间及之后让患者卧床休息，降低跌倒和损伤风险
- STEMI 治疗期间持续心电监护（再灌注性心律失常）
- 在部分路径中，alteplase 后可按流程续用肝素以降低再闭塞风险
给药后：
- 监测 CBC 并观察出血体征：血尿、呕血、黑便、神经功能恶化、低血压
- 评估超敏反应（潮红、皮疹、支气管痉挛）
- 对高风险患者监测血栓栓塞事件（例如左心血栓风险如房颤）
- 一旦怀疑出血立即通知处方者
- 在急性缺血性卒中路径中，除非流程有特定医嘱，alteplase 后最初 24 小时避免 aspirin 和抗凝药。
- 强调溶栓暴露后不得自行安排侵入性操作（含牙科），必须由处方团队直接协调。
患者宣教
- 立即报告出血症状，并理解疾病特异性的溶栓失败体征。
- 输注后按医嘱保持卧床，降低跌倒相关出血风险。
- 未经处方者指导，不得停止治疗计划或后续抗栓药物。
- 在处方团队确认安全时机前，避免计划性侵入性操作。
出血管理：
- 若发生显著出血，停止输注
- 按医嘱给予冷沉淀（血源性凝血因子）或抗纤溶药（aminocaproic acid、tranexamic acid）
相关概念
- 止血、凝血与纤溶 — 溶栓药靶向的纤溶通路及纤溶酶原-纤溶酶转化。
- 抗凝药 — 抗凝药防止新血栓形成；溶栓药溶解既有血栓——两者互补。
- 华法林 — 抗凝药类别总览；与溶栓机制对照。
- 系统性 ECG 判读与心律失常分诊 — 溶栓后再灌注性心律失常需持续心电监护。
- ABO 血型相容性与输血安全 — 冷沉淀给药需遵循血制品安全流程。
- 输血核对、启动与反应处置 — 冷沉淀作为出血逆转药的给药流程。
自我检查
- 一名急性缺血性卒中患者血压为 200/110 mmHg。为什么在给予 alteplase 前这是一项重要风险？
- 护士准备为 STEMI 患者给予 alteplase，且需指尖采血测血糖。应在 alteplase 给药前后何时进行该操作？
- Alteplase 半衰期短（<5 分钟）对出血管理有什么意义？