复方激素避孕药
关键要点
- 复方激素避孕药（CHCs）同时含有雌激素和孕激素——通过抑制排卵、增稠宫颈黏液、改变子宫内膜来防止着床。
- 可选形式：口服药（COC）、透皮贴片（每周一次，连续 3 周）、阴道环（置入 3 周）。
- 真实世界有效性与理想使用不同；口服药和阴道环在典型使用下常约 93% 有效，因为依从性错误常见。
- 绝对禁忌：吸烟 + 年龄 ≥35 岁——显著增加血栓栓塞事件、卒中和 MI 风险。
- 最常见副作用：恶心和突破性出血——通常 3 个月内缓解；建议睡前服药以减轻恶心。
- ACHES 记忆法——需立即评估的严重警示：Abdominal pain、Chest pain、Headache（severe）、Eye changes、Severe leg pain。
作用机制
复方激素避孕药通过三种机制发挥作用：
- 主要机制：抑制排卵——雌激素/孕激素负反馈抑制垂体 FSH 和 LH 释放
- 次级机制：增稠宫颈黏液——孕激素作用阻止精子穿透
- 三级机制：改变子宫内膜——使其不利于着床
药物形式与给药
复方口服避孕药（COC）
依据激素剂量变化分为三类：
| 类型 | 说明 | 示例 |
|---|---|---|
| 单相制剂 | 全周期雌激素与孕激素比例固定 | Aviane（左炔诺孕酮/炔雌醇，levonorgestrel/ethinyl estradiol 20 mcg/0.1 mg） |
| 双相制剂 | 雌激素固定，孕激素剂量分阶段变化 | Seasonique |
| 三相制剂 | 低剂量方案下，雌激素与孕激素剂量分阶段调整 | Mircette（去氧孕烯/炔雌醇，desogestrel/ethinyl estradiol） |
| 延长/连续方案 | 无无激素间隔 | 可长期连续使用，减少计划性出血与突破性出血 |
标准方案：21 片含激素活性片 + 7 片无激素（安慰剂）= 28 天周期
透皮贴片
- 贴于皮肤（臀部、上臂外侧、下腹部、上背部——不贴乳房）
- 每周更换一次，连续 3 周，随后停贴 1 周
- 贴附时按压 10 秒；贴于清洁、干燥皮肤
- 含雌激素-孕激素复方
- 在高体重人群中可见疗效下降（常见阈值约 >198 lb / 90 kg）
- 若贴片在预定更换前松脱或脱落，应及时更换，并使用备用避孕 7 天
阴道环（NuvaRing）
- 软性环置入阴道，保留 3 周
- 取出 1 周后置入新环
- 若阴道环取出超过 3 小时，需使用备用避孕 7 天
- 可复用 1 年的阴道环：周期之间应清洁并保存
- 一项参考数据中的常见疗效宣教：理想使用约 99%，典型使用约 97%
- Annovera 特异宣教：同一枚环最多复用 13 个周期（置入 21 天，取出 7 天），之后更换；报告的理想使用有效率约 97.5%
不良反应与禁忌证
常见不良反应
| 不良反应 | 处理建议 |
|---|---|
| 恶心 | 建议睡前服药；多在约 3 个月内缓解 |
| 突破性出血 | 多在约 3 个月内自行改善；不要自行停药 |
| 体重变化、液体潴留 | 常见激素相关效应，持续观察 |
| 情绪波动、性欲下降 | 必要时评估是否更换制剂 |
| 头痛 | 需评估是否为伴先兆的[migraine]；若是则属禁忌 |
| 阴道刺激/阴道炎（阴道环） | 评估严重程度与持续时间；若不能耐受可考虑更换 CHC 给药途径 |
严重不良反应（ACHES）
ACHES 警示体征
禁忌证
| 绝对禁忌证 | 理由 |
|---|---|
| 吸烟 + 年龄 ≥35 岁 | 心血管事件与血栓栓塞风险显著升高 |
| DVT、PE 或卒中病史 | 雌激素会进一步提高凝血风险 |
| 未控制高血压 | 卒中与 MI 风险升高 |
| 伴先兆偏头痛 | 卒中风险升高 |
| 激素敏感性乳腺癌 | 雌激素可刺激肿瘤生长 |
| 妊娠期 | 雌激素可通过胎盘 |
| 活动性肝病 | 雌激素主要经肝脏代谢 |
护理评估
NCLEX 重点
复方激素避孕药最优先禁忌是 ≥35 岁女性吸烟。需宣教 ACHES 警示体征。副作用（恶心、突破性出血）在前 3 个月常见——应安抚患者并建议勿过早停药。
- 获取完整病史：吸烟状态、年龄、个人及家族血栓史、高血压、偏头痛、糖尿病、肿瘤史
- 处方前评估血压——高血压属于禁忌
- 评估持续异常阴道出血模式；对预期调整期后仍未改善的重度或延长出血应升级处理。
- 复核所有当前用药相互作用（抗生素、抗惊厥药、利福平 rifampin 可降低疗效）
- 筛查暂时性疗效下降情境（如呕吐/腹泻 >48 小时）并评估是否需备用避孕。
- 确认当前无妊娠或近期妊娠计划
护理干预与患者教育
- 恶心管理：睡前服药；少量多餐；姜汁饮品；避免辛辣/油腻食物——通常 3 个月内缓解
- 起始方法：经期第 1 天起始、快速起始（不论周期日同日开始）或周日起始（出血后第一个周日）
- 起始后备用避孕：若非第 1 天起始，前 7 天使用备用方法（如安全套）
- 漏服处理：漏 1 片——想起即补服并继续当前药板；漏 ≥2 片——使用备用避孕并参照说明书
- 药物相互作用：强调利福平（rifampin）（及部分肝酶诱导剂如某些抗癫痫药、HIV 治疗药、圣约翰草 St. John’s wort、灰黄霉素 griseofulvin）可降低疗效；按指示使用备用或替代方法
- 教育患者 COC 不能预防性传播感染（STIs）
- 教授 ACHES 警示体征，并嘱出现任一症状应立即就医
- 处方前复核禁忌：≥35 岁吸烟、血栓史、伴先兆偏头痛、未控制血压
相关概念
- 避孕中的护士角色 — 避孕咨询与方法选择中的护理职责。
- 仅孕激素避孕药 — 对雌激素禁忌患者的替代方案。
- 短效可逆激素避孕方法 — COCs 是主要短效可逆激素方法。
- 生殖系统 — 避孕机制所依赖的解剖与生理基础。
- 功能性生殖障碍 — 部分激素避孕药用于管理痛经和子宫内膜异位症。
自我检查
- 一名 38 岁、每天吸烟一包的女性要求使用复方口服避孕药。护士应如何回应？
- 一名患者开始服药 3 天后因恶心来电并想停药。护士应如何建议？
- ACHES 代表什么？为何这些症状在复方激素避孕药中属于警示体征？