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压伤分期与风险评估

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压伤分期与风险评估

关键点

  • 压伤是由压力、摩擦和剪切力导致的缺血性组织损伤。
  • 在潮湿暴露、活动受限、认知下降以及营养或水合不良时风险升高。
  • Braden 量表可标准化风险分层；分值越低表示损伤风险越高。
  • 准确分期（I-IV、深部组织、不可分期）可指导干预紧急程度和监测强度。
  • 持续重度压迫可在较短时间内造成临床相关组织损伤，有时约 1 小时内即可发生。
  • 压伤被视为可预防安全事件，因此早期预防和精确分期记录至关重要。
  • 重症照护人群压伤负担高，报道重症监护病房（ICU）住院队列中发生率常约 8%-23%。
  • 智能床支持表面（例如压力再分布和微气候控制）可降低持续组织负荷和潮湿相关破损风险。

病理生理

当持续外力将软组织压迫于外部表面和骨突之间时，血液和淋巴流减少，进而发生压伤。缺血可导致炎症、水肿、坏死和可能的溃疡形成。

压伤常发生于骶部、足跟、坐骨和尾骨等骨突压力最高部位。

摩擦和剪切力会通过损伤浅表皮肤和更深层血管结构而加重损伤。常见剪切机制是患者在床上向下滑动，皮肤固定于床单而深层组织随骨骼移动，导致毛细血管床被牵拉和撕裂。剪切力还可使血管弯曲或闭塞至形成局部血栓并损害组织循环。

当前分期术语使用“压力性损伤（pressure injury）”而非“压力性溃疡（pressure ulcer）”，因为在可见开放性溃疡出现前即可存在组织损伤。

分类

  • I 期：皮肤完整，长期受压区域出现局灶性不可压退红斑。
  • II 期：部分厚度皮肤缺损，真皮暴露；可为浅表开放伤口或完整/破裂水疱模式，创床为可存活红/粉色湿润组织，不可见腐肉/焦痂或更深组织结构。
  • II 期排除规则：不得将 II 期用于标注潮湿相关皮肤损伤模式（例如失禁相关皮炎（IAD）/间擦性皮炎（ITD）/医疗黏胶相关皮肤损伤（MARSI））或外伤性皮肤损伤（例如皮肤撕裂、烧伤、擦伤）。
  • III 期：全层组织缺损，可见脂肪组织；不可见软骨、肌腱、韧带、肌肉或骨。
  • IV 期：全层缺损伴广泛组织破坏，可见或可触及筋膜、肌腱、韧带、肌肉、软骨或骨；可伴腐肉/焦痂及潜行/窦道，感染和骨髓炎风险最高。
  • 不可分期：全层缺损且真实深度被腐肉或焦痂遮蔽；经适当清创后可显现为 III/IV 期。
  • 深部组织压力性损伤：由强烈/持续压力与剪切导致的持续不可压退深红/栗红/紫色变色（皮肤完整或不完整）或血疱；疼痛/温度变化可先于可见变色出现。
  • 黏膜压力性损伤：发生于黏膜的器械相关损伤；因黏膜解剖不同于皮肤分期假设，此类损伤不分期。
  • 医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）：形态通常符合器械接触印迹，应使用标准系统分期。
  • 分期修饰因素：较深损伤可见潜行和窦道；上皮卷边（epibole）可阻碍闭合；腐肉/焦痂负担可遮蔽真实深度。
  • Kennedy 终末期溃疡模式：临终前快速进展的骶部终末期压力性损伤，常呈梨形/蝶形/马蹄形，不规则边界，颜色可由深红/黄/黑/紫进展。

护理评估

NCLEX 重点

先识别风险并确保分期准确，再按发现匹配预防或升级强度。

  • 评估潮湿暴露、活动能力、感觉知觉、营养、认知和摩擦/剪切力。
  • 评估促发因素，如无力、卒中相关感觉缺失、频繁失禁及摄入减少，这些都会加速压伤风险。
  • 在重症监护病房（ICU）路径中，将液体过负荷性水肿和营养不良纳入额外高风险组织破损因素。
  • 筛查时纳入高风险促发因素：高龄、卫生不良、骨折/失动创伤、糖尿病、免疫抑制、糖皮质激素暴露、器官功能障碍、既往压伤史、发热、极端体重、终末期疾病/临终轨迹及微血管功能障碍。
  • 识别手术室和重症照护人群的风险升高，在这些场景中血流动力学不稳定、血管活性药治疗和多种医疗器械会增加压力与灌注负担。
  • 在入院及计划复评时点使用压伤分期与风险评估。
  • 清晰记录入院时已存在皮肤损伤和基线分期发现，以区分既有损伤与院内获得性进展。
  • 评估骨突区域压退反应及持续不可压退变化。
  • 分期不确定时，先记录客观创面特征并升级确认分期，而非赋予推测性分期。
  • 区分预期短暂充血与持续损伤线索；在长时间受压后（例如 ≥2 小时），翻身后约 60-90 分钟仍不缓解的温热/发红应触发升级。

用于压伤预防评估的常见体位压力与剪切风险点分布图 Illustration reference: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.28.3.

  • 在深色皮肤中，增加基于线索的 I 期风险筛查：
    • 与邻近皮肤相比的疼痛或压痛
    • 硬度或柔软度变化
    • 局部温度变化
    • 相对周围组织的颜色变化
  • 在 II 期损伤中，评估浅表开放性真皮缺损，或完整/破裂水疱模式，并可伴疼痛、肿胀或变色。
  • 在 III/IV 期损伤中，评估脓性引流、坏死、发热/感染线索、潜行和窦道。
  • 评估腐肉/焦痂特征，因为在去除失活组织前深度可能被遮蔽。
  • 在疑似深部组织损伤中，监测深度快速演变，同时识别部分区域可能无组织缺损而自行恢复。
  • 若无压力/剪切证据，不应将创伤性、神经病理性、皮肤科或血管性病变重标为深部组织压力性损伤。
  • 当怀疑延迟伤口愈合风险时，纳入营养指标（例如白蛋白低）。
  • 当出现分期进展或愈合延迟时，评估营养/灌注障碍，如低蛋白血症、负氮平衡、脱水、水肿和维生素 C 缺乏。
  • 趋势化追踪分期、创床特征和周围组织变化以识别进展。

护理干预

  • 根据 Braden 风险等级实施个体化预防组合措施。
  • 规律翻身、减压受压点，并在转移过程中减少摩擦/剪切力。
  • 对失动患者实施计划性翻身（常见至少每 2 小时）并复评耐受性/皮肤反应。
  • 若重症患者血流动力学不稳定无法耐受完整翻身，应及时升级并按方案采用替代减压/保护策略。
  • 使用移位单辅助翻身（常需双人协助）以减少剪切和摩擦。
  • 在临床可行时将床头抬高保持在约 30 度或以下，以降低骶部剪切力。
  • 保持床单清洁、干燥、无褶皱，以减少摩擦和潮湿相关损伤。
  • 保持皮肤清洁干燥；对失禁相关潮湿使用屏障保护。
  • 在有医嘱/政策支持时，对部分高风险受压区域使用预防性敷料。
  • 在失禁或分泌物暴露后及时清洁，并使用吸收垫/屏障产品以限制浸渍和表皮擦烂风险。
  • 使用在体重下可维持形态的减压装置（例如泡沫楔、凝胶界面、减压靴），避免环形/甜甜圈坐垫以防加重组织周围静脉淤血。
  • 使用可用智能床表面功能（例如压力再分布模式和微气候控制）补充翻身/减压计划。
  • 对分期进展、不稳定组织发现或感染体征及时升级处理。
  • 当腐肉/焦痂阻碍准确分期或愈合进展时，协调清创路径；按医嘱在护理执业范围内执行化学/机械方法。
  • 对缺血肢体足跟干燥、附着牢固的焦痂，除非医师指示，避免常规去除，因为其可能具有生物学保护作用。
  • 将稳定焦痂视为附着、干燥、完整且无波动感或红斑的组织，密切监测而非常规软化/去除。
  • 疑似 IV 期骨受累时，升级至紧急评估和抗菌管理规划。
  • 将院内获得性或恶化中的压伤视为可预防安全事件，按机构政策立即复盘并完成质量上报闭环。

分期安全问题

分期不准确会延误治疗；漏做预防可进展为严重、可报告的不良伤害事件。

药理学

药物类别示例关键护理考虑
[topical-skin-protectants]屏障霜降低潮湿相关皮肤破损风险。
[analgesics]对乙酰氨基酚、阿片类提高翻身和伤口护理的耐受性。

临床判断应用

临床情景

一名卧床且有尿失禁的患者出现新发骶部不可压退红斑，Braden 评分为 14。

  • 识别线索：潮湿负担、活动受限和低风险分数。
  • 分析线索：该模式符合高风险并提示早期压伤形成。
  • 优先假设：当前优先是防止早期组织损伤进展。
  • 提出方案：强化减压、湿度控制和复评频率。
  • 采取行动：启动针对性预防组合措施并记录分期特异性发现。
  • 评估结果：皮肤变化稳定，未进展至更深分期。

相关概念

自我检查

  1. 为什么较低 Braden 评分会改变预防强度？
  2. 不可压退红斑与短暂性压力充血有何不同？
  3. 哪些风险因素应触发更高频率皮肤复评？

关系图谱

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