降压药
关键要点
药物类别概述
降压药用于降低升高的血压。高血压是心肌梗死、卒中、心力衰竭和肾病的重要危险因素。多种药物类别作用于血压调节的不同环节——多数 2 级高血压患者（≥140/90 mm Hg）需要机制互补的联合治疗。
主要类别
血管紧张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）
机制：阻断 RAAS 系统中血管紧张素 I（angiotensin I）→ 血管紧张素 II（angiotensin II）的转化 → 血管扩张 + 醛固酮释放减少 → 钠水潴留减少。
示例：卡托普利（captopril）、赖诺普利（lisinopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）、贝那普利（benazepril）（词尾常为 -pril）。
适应证：高血压、心力衰竭、糖尿病肾病（延缓进展）、心肌梗死后。
不良反应：
- 持续性干咳（最常见，10–15% 患者；由缓激肽积聚导致）——若不能耐受可改用 ARB
- 高钾血症——避免补钾和代盐
- 血管性水肿（少见但危及生命）——面部/舌体肿胀、呼吸困难 → 停药，拨打 911，准备肾上腺素（epinephrine）
- 低血压（尤其首剂）、蛋白尿
ACE 抑制剂妊娠禁忌——黑框警告
血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）
机制：阻断血管紧张素 II（angiotensin II）受体 → 血管扩张和醛固酮减少 → 与 ACE 抑制剂效果相似，但无缓激肽积聚。
Illustration reference: OpenStax Pharmacology Ch.19.2.
示例：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）、厄贝沙坦（irbesartan）、奥美沙坦（olmesartan）（词尾常为 -sartan）。
与 ACE 抑制剂的关键差异：ARB 不会引起持续性咳嗽——适用于 ACE 抑制剂不耐受患者。
不良反应：低血压、头晕、高钾血症、血管性水肿（较 ACE 抑制剂少见）、蛋白尿。
黑框警告：妊娠禁用——风险与 ACE 抑制剂相同。
ARB + ACE 抑制剂联合
ACE 抑制剂与 ARB 联用会增加低血压、高钾血症和肾功能损害风险，且无额外降压获益。通常应避免双重 RAAS 阻断。
β 受体阻滞剂（β1 选择性拮抗剂）
机制：阻断心脏 β-1 肾上腺素能受体 → 心率和收缩力下降 → 心输出量和血压下降。
示例：美托洛尔（metoprolol，选择性 beta-1）、阿替洛尔（atenolol）、比索洛尔（bisoprolol）；卡维地洛（carvedilol，非选择性 beta-1/beta-2/alpha）。
适应证：高血压、心力衰竭、MI 后、房颤（控率）、心绞痛。
关键护理点：
- 给药前检查心尖脉搏——若 HR <60 bpm（除非医嘱另有参数）应暂停并通知处方者
- 不可压碎缓释（ER）制剂（琥珀酸美托洛尔，metoprolol succinate）
- 糖尿病患者监测血糖：β 阻滞剂可掩盖心动过速（低血糖关键信号）；血糖控制监测很重要
- 绝不可突然停药：应在 1–2 周内减量——突然停药可致反跳性高血压、胸痛或 MI
不良反应：心动过缓、乏力、抑郁、失眠、勃起功能障碍、肢端发冷、支气管收缩（高剂量或非选择性药物更明显——哮喘/COPD 慎用）。
钙通道阻滞剂（CCB）
机制：阻断血管平滑肌和心脏组织中的钙通道 → 平滑肌松弛 → 血管扩张 → 血压降低并减轻心脏负荷。
示例：
- 二氢吡啶类（主要作用血管；HTN 优先）：氨氯地平（amlodipine）、硝苯地平（nifedipine）、非洛地平（felodipine）
- 非二氢吡啶类（心脏 + 血管；也用于心律失常）：维拉帕米（verapamil）、地尔硫卓（diltiazem）
不良反应：外周水肿（尤其二氢吡啶类）、头痛、潮红、反射性心动过速（硝苯地平 nifedipine）。维拉帕米（verapamil）→ 便秘、心动过缓。
相互作用：维拉帕米（verapamil）和地尔硫卓（diltiazem）抑制 CYP3A4 → 可升高多种药物浓度，包括他汀类（statin）、大环内酯类。
噻嗪类利尿剂——见 利尿剂
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，HCTZ）是一线降压药（详见 diuretics.md）。常与 ACE 抑制剂或 ARB 联用。关键风险：低钾血症。
直接血管扩张剂
肼屈嗪（hydralazine）：直接松弛动脉平滑肌 → 血管扩张。
适应证：高血压（重度/难治性）、妊娠高血压急症（子痫相关）、以及与硝酸异山梨酯联用的部分症状性心衰路径。
在心衰辅助用法（肼屈嗪 hydralazine/硝酸异山梨酯）中，此联合通常在一线优化后考虑，在自我认定黑人 HFrEF 人群中的降死亡证据最强；当一线路径不耐受时也可作为辅助获益方案。
对急性症状性高血压事件，住院流程可采用静脉肼屈嗪（hydralazine）与静脉 β 阻滞剂路径，并进行序贯 BP/心律遥测及靶器官损伤实验室评估。
护理注意事项：对有冠状动脉疾病、风湿性二尖瓣病或既往脑血管意外患者慎用；妊娠中仅在预期获益大于胎儿风险时使用。
对肼屈嗪（hydralazine）/硝酸酯联合，需谨慎复评低血压风险，并避免与 PDE5 抑制剂重叠，因为可发生严重血压崩溃。
不良反应：药物诱导**系统性红斑狼疮（SLE）**——蝶形面部皮疹、关节痛、发热。监测 CBC 和抗核抗体（ANA）滴度。体位性低血压、心悸、心绞痛、震颤、感觉异常、头痛、恶心、呕吐和腹泻。
α2 受体激动剂（alpha-2 激动剂）
可乐定（clonidine）：刺激中枢 alpha-2 受体 → 交感神经输出下降 → 血管扩张和外周阻力下降。
不良反应：镇静、口干/眼干、心动过缓、体位性低血压。
关键点：不可突然停药 → 反跳性高血压（可能严重）。
护理评估
给药前：
- 获取 BP 与心尖 HR——与参数比较；若 BP <90/60 或 HR <60 应暂停（除非医嘱另有规定）
- 复核当前用药相互作用（尤其ACE 抑制剂/ARB 与钾）
- 若 ACE 抑制剂与锂剂联用，需密切监测锂水平升高和毒性症状
- 评估妊娠状态（ACE 抑制剂和 ARB：致畸）
- 复核肾功能（多种降压药影响肾脏清除）
持续监测：
- BP 趋势（卧位、坐位、站位监测体位性低血压）
- 血钾——ACE 抑制剂、ARB、保钾利尿剂存在高钾血症风险
- 外周水肿——尤其 CCB
- 血管性水肿：面部、口唇、舌体、咽喉肿胀 → 急救响应
- 持续咳嗽 → 上报；可能需从 ACE 抑制剂改为 ARB
- 在急性重症表现中，需联合序贯血压测量和靶器官检查，追踪神经/心肺症状趋势。
患者教育：
- 每天同一时间服药；不可漏服或双倍补服
- 从床/椅起身要慢，预防体位性头晕
- β 受体阻滞剂：不可在无减量计划下停药
- ACE 抑制剂/ARB：避免代盐（含钾）和NSAIDs（降低疗效并增加肾风险）
- 可乐定（clonidine）贴片：贴于无毛皮肤；轮换部位；不可突然停药
- 使用可乐定（clonidine）的患者应避免酒精和其他中枢抑制剂，并报告明显眼干/口干
- 使用肼屈嗪（hydralazine）的患者若出现感染症状、类狼疮样皮疹/关节痛，或漏服两次及以上，应联系照护团队
- 监测家庭血压并保留用药记录
相关概念
- 高血压评估与管理 — 高血压临床管理
- 心力衰竭 — ACE 抑制剂、ARB、β 受体阻滞剂是心力衰竭基石治疗
- 利尿剂 — 噻嗪类利尿剂作为降压类别
- 冠状动脉疾病 — β 阻滞剂和 CCB 用于心绞痛和 MI 后管理
- 钾平衡紊乱 — ACE 抑制剂和 ARB 相关高钾风险
- 肾脏疾病 — ACE 抑制剂和 ARB 在 CKD/糖尿病中有肾保护作用
自我检查
- 一名服用赖诺普利（lisinopril）的患者出现持续干咳。哪一替代药物类别机制相近且通常无咳嗽？
- 在给予美托洛尔（metoprolol）前，患者心尖 HR 为 54 bpm。护士的优先处理是什么？
- 一名 ACE 抑制剂患者报告口唇突然肿胀并出现吞咽困难。这是什么反应，立即护理处置是什么？