抗血小板药
关键要点
- 抗血小板药可降低血小板活化和聚集；主要用途是预防和治疗心血管血栓栓塞事件。
- 阿司匹林抑制 COX 介导的血栓烷 A2 生成；P2Y12 抑制剂（氯吡格雷 clopidogrel、替格瑞洛 ticagrelor、普拉格雷 prasugrel）阻断血小板 ADP 受体。
- 出血是所有抗血小板类别的主要不良反应；手术前应停药 5–7 天。
- 氯吡格雷（Clopidogrel）是需经 CYP2C19 活化的前药；基因多态性可导致治疗失败。
- 坎格雷洛（Cangrelor）在 PCI 期间提供近乎即刻的静脉 P2Y12 抑制，停药后约 1 小时内血小板功能恢复。
- 在老年人中，双重抗血小板治疗（例如氯吡格雷联合阿司匹林）会增加出血风险。
- 在疑似急性 MI 路径中，若无禁忌通常给予 325 mg 咀嚼阿司匹林负荷剂量。
- 在 ACS/支架后路径中，氯吡格雷（clopidogrel）75 mg 是治疗团队常选的维持 P2Y12 剂量。
病理生理
血小板会黏附受损血管壁并聚集形成初级止血栓。血小板活化由 ADP 受体（P2Y12）、血栓烷 A2 和 GPIIb/IIIa 受体介导。抗血小板药通过阻断一条或多条通路减少血栓形成。
常见适应证包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、冠脉支架置入后、卒中预防、外周动脉疾病，以及房颤（与部分抗凝药联合）。
分类
| 亚类 | 代表药物 | 机制 |
|---|---|---|
| COX 抑制剂 | 阿司匹林（Aspirin） | 不可逆抑制 COX → 减少血栓烷 A2 |
| P2Y12 抑制剂 | 氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷、坎格雷洛（Clopidogrel、Ticagrelor、Prasugrel、Cangrelor） | 阻断 ADP 受体 → 抑制血小板聚集 |
| GPIIb/IIIa 抑制剂 | 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班（Abciximab、Eptifibatide、Tirofiban） | 阻断纤维蛋白原受体 → 抑制效力最强；ACS 中静脉使用 |
| PDE 抑制剂 | 双嘧达莫、西洛他唑（Dipyridamole、Cilostazol） | 增加 cAMP → 抑制血小板聚集 |
护理评估
NCLEX 重点
监测出血；手术前 5–7 天停用 P2Y12 抑制剂；使用氯吡格雷（clopidogrel）时核实 CYP2C19 状态。
- 启动治疗前评估基线 CBC、PT/INR、aPTT 和血小板计数。
- 评估是否并用抗凝药、NSAID 或草本补充剂（银杏、大蒜、鱼油）——出血风险增加。
- 评估肾/肝功能；prasugrel 在既往卒中/TIA 中禁用，且在体重 <60 kg 或年龄 >75 岁患者中出血风险更高。
- 评估年龄/衰弱状态及双药暴露；老年人同时服用氯吡格雷和阿司匹林时出血风险更高。
- 评估围手术期时机：多数抗血小板药应按外科团队方案于术前 5–7 天暂停。
- 结合症状线索（黑便、血尿、鼻衄、牙龈出血、咖啡色呕吐物、咯血，或提示颅内出血的剧烈头痛）及血红蛋白/红细胞压积趋势评估出血进展。
护理干预
- 指导患者阿司匹林随餐服用以减少胃肠不良反应；肠溶制剂可降低胃刺激。
- 在急性 MI 且指征明确时：指导患者咀嚼阿司匹林（非整片吞服）以加快吸收，并在医嘱下使用流程规定的负荷剂量（常见 325 mg）。
- 教育患者不要将 OTC NSAIDs 与阿司匹林并用——药效学相互作用会增加出血风险。
- 监测出血体征：瘀点、瘀斑、粪/尿中带血、轻微伤口长时间出血。
- 在急性 MI 使用中，关注胃肠不适、瘀斑扩大及尿便带血等早期毒性线索。
- 在慢性血管病预防路径（例如颈动脉或动脉瘤性动脉粥样硬化）中，若有处方应强化长期阿司匹林依从性并监测持续出血耐受性。
- 静脉 eptifibatide 治疗期间应密切追踪血小板计数；若降至 100,000/mm3 以下应及时通知处方者。
围手术期抗血小板管理
为降低术中出血风险，择期手术前应停用氯吡格雷（clopidogrel）、替格瑞洛（ticagrelor）、普拉格雷（prasugrel）5–7 天。对近期冠脉支架患者，未经处方者指导绝不可停用抗血小板治疗——支架血栓可致命。
儿科中的阿司匹林
对 12 岁以下且伴流感样或病毒性疾病症状的儿童，阿司匹林禁用，因存在 Reye 综合征 风险（可能致命的肝衰竭和脑病）。
药理学
| 药物 | 给药途径/剂量 | 护理关键要点 |
|---|---|---|
| 阿司匹林（Aspirin） | 81–325 mg 口服每日给药 | 不可逆 COX 抑制；存在胃肠道（GI）风险；流感样疾病儿童避免使用；急性 MI 需咀嚼给药；过量后在血小板层面呈功能性不可逆 |
| 氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix） | 75 mg 口服每日给药 | CYP2C19 前药；存在基因多态导致反应不足风险；CYP2C19 抑制剂（如 omeprazole）可降低疗效；与阿片、repaglinide、葡萄柚汁存在相互作用风险；支架/ACS 后未经处方者指导不可提前停药 |
| 替格瑞洛（Ticagrelor，Brilinta） | 90 mg 口服每日 2 次 | 非前药；呼吸困难较常见；与替格瑞洛联用时阿司匹林不应超过 100 mg/日；既往颅内出血禁用 |
| 普拉格雷（Prasugrel，Effient） | 10 mg 口服每日给药（<60 kg 时 5 mg/日） | 口服 P2Y12 方案中出血风险最高；既往 [stroke]/TIA 禁用；年龄 >75 岁通常避免，除非血栓风险极高 |
| 坎格雷洛（Cangrelor，Kengreal） | PCI 期间先 30 mcg/kg IV 推注，再 4 mcg/kg/min 持续输注 | 仅限 IV 的 P2Y12 抑制剂；起效快、停药后恢复快（约 1 小时血小板功能恢复） |
| 依替巴肽（Eptifibatide，Integrilin） | 180 mcg/kg IV 推注后 2 mcg/kg/min 输注（PCI 情境可于 10 分钟加第 2 次推注） | 强效 GPIIb/IIIa 抑制剂；主要风险为重度血小板减少与出血；需密切监测血小板 |
临床判断应用
临床情景
一名因冠脉支架服用氯吡格雷（clopidogrel）的患者，计划 5 天后行择期髋关节置换手术。
- 识别线索：抗血小板用药与即将手术并存，形成出血风险与支架血栓风险冲突。
- 分析线索：5 天间隔处于临界；支架植入时间决定抗血小板治疗能否安全中断。
- 优先假设：需外科与心内科协同决定抗血小板是否继续。
- 生成方案：通知外科医生和心脏科医生；未经处方者指导不要停药。
- 采取行动：记录支架类型与日期；促进处方者沟通；若支架植入 <30 天则推迟手术。
- 评价结果：手术计划调整，并有合适抗血小板管理记录。
相关概念
- 抗凝药 - 互补的止血调节路径；联合用药会增加出血风险。
- 冠状动脉疾病 - ACS 或支架后抗血小板治疗的主要适应证。
- 深静脉血栓形成 - VTE 通常优先抗凝药而非抗血小板药。
- NSAIDs - 药效学相互作用会增加胃肠及全身出血风险。
自我检查
- 为什么急性 MI 中阿司匹林应咀嚼而非吞服？
- 哪种 CYP2C19 药物相互作用会降低氯吡格雷（clopidogrel）疗效？
- 为什么 prasugrel 在既往卒中或 TIA 患者中禁用？