吞咽困难
关键要点
病理生理学
吞咽是涉及口腔期、咽期和食管期的复杂神经肌肉过程。当口腔、咽部或上段食管肌肉无力或协调不良时，正常吞咽会被破坏：
- 口腔期功能障碍——难以形成食团；食物过早落入咽部
- 咽期功能障碍——咽反射延迟或缺失；食物/液体可在吞咽前或吞咽中进入气道
- 会厌功能障碍——吞咽时会厌未能完全关闭气管；液体可沿会厌旁渗入肺部
误吸风险：食物或液体误吸入肺会导致吸入性肺炎——这是危及生命的并发症。部分患者存在无声误吸（无明显咳嗽或呛咳线索），使评估更具挑战。
吞咽困难常见病因
| 类别 | 示例 |
|---|---|
| 神经系统 | [stroke]（最常见）、帕金森病、ALS、[multiple-sclerosis]、[traumatic-brain-injury] |
| 神经肌肉 | [myasthenia-gravis]、肌营养不良、格林-巴利综合征 |
| 结构性 | 头颈癌、颈椎疾病、咽部梗阻 |
| 医源性 | 长期插管（拔管后）、头颈部放疗、药物（抗胆碱药） |
| 年龄相关 | 老年吞咽功能减退（Presbyphagia）——老年人肌张力和唾液分泌下降 |
评估：吞咽困难体征与症状
立即报告
患者在进食时反复咳嗽或清嗓、吞咽后出现湿哮音样声音，或完成一餐时间 >30 分钟——应立即报告护士或言语语言病理师，进行正式吞咽评估。
进餐中需评估线索：
- 进食或饮水中/后咳嗽、呛咳或反复清嗓
- 吞咽后出现湿哮音样（gurgly）声音——提示咽部潴留
- 咀嚼时间延长、食物滞留口中、颊囊滞食
- 咀嚼或吞咽需额外用力/时间
- 进餐时食物或液体从口角漏出
- 不明原因体重下降、脱水或反复呼吸道感染
- 流涎或无法处理口腔分泌物
- 患者主诉食物“卡在”咽部或胸部
- 进餐中或刚餐后出现呼吸困难
正式评估：言语语言病理师（SLP）执行吞咽评估（临床床旁评估或视频透视吞咽检查——“改良钡餐吞咽”）。
饮食质地调整
通过使食物更易形成食团并安全吞咽，质地调整可降低误吸风险。
食物质地
| 质地级别 | 说明 | 示例 |
|---|---|---|
| 普通饮食 | 无限制——所有质地 | 常规饮食 |
| 机制软食 | 软且易压碎食物；肉类绞碎；果蔬经烹煮软化 | 软面包、香蕉、碎肉、熟蔬菜 |
| 泥糊饮食 | 搅打成顺滑、较稠糊状；无团块或颗粒 | 肉泥、土豆泥、果蔬泥 |
泥糊饮食提示
每种食物应分别打泥，以保留风味辨识度。泥糊饮食可用于急性病后短期，或在吞咽困难无法逆转时长期使用（如终末期痴呆、ALS）。
液体稠度（增稠液体）
增稠液体更易被会厌控制，可降低误吸风险：
| 等级 | 稠度 | 说明 |
|---|---|---|
| 稀薄（普通） | 水样稠度 | 无改良——中重度吞咽困难时不安全 |
| 花蜜稠（NT） | 较稠果汁/奶油汤稠度 | 倾倒缓慢但连续 |
| 蜂蜜稠（HT） | 蜂蜜或糖浆稠度 | 倾倒非常缓慢；可用勺食用 |
| 布丁稠（PT） | 半固体，类似布丁 | 勺可直立；置于勺上不流淌 |
液体增稠：
- 使用商业化增稠粉或预增稠产品
- 需精确配比——稠度错误会增加误吸风险
- 不要向增稠液体加冰——冰融化会稀释液体至不安全稠度
重度吞咽困难的肠内营养
当吞咽困难严重且口服误吸风险过高时：
- NG 管（鼻胃管）：临时性——绕过口腔和咽部，将液体营养直接送入胃
- PEG 管（经皮内镜胃造口）：永久性——用于无法长期安全吞咽患者（ALS、终末期神经系统疾病）
护理评估
NCLEX 重点
吞咽困难患者关键优先项：(1) 喂食期间床头抬高 90°；(2) 餐后至少 30 分钟保持坐起；(3) 小口慢速；(4) 让患者专注吞咽（减少干扰）；(5) 绝不催促吞咽困难患者。出现误吸线索（咳嗽、湿哮音样声音）应报告医务人员和 SLP。
- 评估进餐耐受：观察患者第一口及整个进餐过程
- 对近期或既往 CVA/TIA 患者，优先早期吞咽筛查，尤其在给药片、液体和食物时。
- 在卒中床旁筛查情境（如 BJH-SDS）中，任一异常项均视为失败（GCS <13、面部/舌/腭不对称或无力、3-ounce 水试验出现误吸体征）。
- 检查吞咽后是否有咳嗽、呛咳、声音变化
- 记录食物和液体摄入——监测体重下降和脱水
- 餐后评估口腔是否有食物潴留（“口袋样滞留”）
- 核对处方饮食质地和液体稠度是否与医嘱一致
- 床旁吞咽筛查失败时保持 NPO 并升级至 SLP 评估
护理干预与患者教育
安全喂养实践
- 体位：患者坐起至 90°——禁止在平卧或床头 <30° 时喂食
- 环境：减少干扰；关闭电视；让患者专注进食
- 速度：小口小勺；每次吞咽间留足时间；不要催促
- 技术：若 SLP 推荐，鼓励低头吞咽位（下巴贴近胸前）——可降低部分患者误吸风险
- 餐后体位：进食后床头抬高 ≥30° 至少 30 分钟
- 避免吸管：吸管可能使液体进入过快，超出吞咽受损者控制能力并增加误吸风险
增稠液体配置
- 按厂家说明精确配比增稠粉
- 与粉末调配液体相比，预增稠商业产品可提供更稳定稠度
- 送餐前核对稠度——应与医嘱级别一致（花蜜稠、蜂蜜稠或布丁稠）
多学科协作
- 言语语言病理师（SLP）：诊断、评估和治疗吞咽障碍；建议适当饮食质地和液体稠度；教授吞咽技巧
- 营养师：在质地限制下确保足够热量/营养摄入
- 作业治疗师（OT）：提供适应性喂养设备、体位和自我进食改良方案
相关概念
- 消化系统 - 正常吞咽生理是理解吞咽困难病理生理的基础。
- 辅助喂养安全与误吸线索 - 吞咽困难患者的安全喂养技术——误吸防护。
- 神经肌肉功能受损护理优先项 - 吞咽困难是神经肌肉疾病中的核心护理问题。
- 营养评估框架 - 吞咽困难可致营养不良——营养评估必不可少。
- 鼻胃管适应证与安全 - 无法维持口服营养的重度吞咽困难患者可行 NG 管置入。
- 吸入性肺炎 - 未妥善管理吞咽困难的主要致命并发症。
自我检查
- 一名帕金森病患者每次饮水后频繁咳嗽，且吞咽后声音“发湿”。护士的优先行动是什么？
- 一名患者医嘱为蜂蜜稠液体。护理助理问能否给患者冰水。护士应如何解释？
- 吞咽困难患者进餐时的正确体位是什么？进食后应维持该体位多久？