肺炎 (Pneumonia)
要點
- 肺炎：急性感染造成 肺泡發炎 → 肺泡充滿液體/膿性物質 → 氣體交換受損
- CAP 仍是主要死亡負擔（美國第八大死因；全球負擔亦高）。
- 最高風險：>65 歲成人、嬰幼兒、COPD、免疫功能低下
- 優先評估：SpO2、呼吸速率、痰液特徵、精神狀態變化
- 診斷：胸部 X 光（實變）+ CBC（WBC 升高）+ 痰液培養（引導抗生素選擇）
- 目標 SpO2：>92% — 透過 氧氣治療 滴定維持此範圍
- CURB-65 可支持 CAP 的住院與 ICU 分流決策。
- VAP 預防：床頭抬高 30–45°、每 2–4 小時口腔清潔、每日鎮靜中斷
病理生理
肺炎由微生物侵犯肺泡所致 → 發炎反應 → 肺泡充滿液體與膿性滲出物 → 氣體交換受損 → 低氧。
Illustration reference: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.11.7.
住院肺炎帶有顯著死亡風險，因此早期辨識與升級處置至關重要。
常見致病微生物：
- 細菌：Streptococcus pneumoniae（最常見）、Haemophilus influenzae、Moraxella catarrhalis、Staphylococcus aureus、A 群鏈球菌、需氧革蘭陰性菌（例如 Klebsiella 與 Escherichia coli）、Legionella、Mycoplasma pneumoniae 與 Chlamydia 種
- 病毒：Influenza A/B、SARS-CoV-2 與其他冠狀病毒、rhinovirus、parainfluenza、adenovirus、RSV、人類 metapneumovirus 與人類 bocavirus
- 真菌：Blastomyces、Histoplasma、Coccidioides，以及免疫功能低下宿主中的特定機會致病原
肺炎分類
| 類型 | 定義 | 重要注意事項 |
|---|---|---|
| CAP（社區型） | 於醫療照護場域外感染 | 最常見；可採門診或住院治療 |
| HAP（院內型） | 入院後 ≥48 小時發病 | 常由抗藥性病原引起 |
| VAP（呼吸器相關） | 插管並機械通氣後發生 | 死亡風險高；需積極預防 |
| [aspiration-pneumonia] | 吸入食物、嘔吐物、唾液或藥物 | 風險：[dysphagia]、咽反射受損、過度鎮靜、酒精/藥物使用 |
常見 HAP/VAP 病原包含 Pseudomonas aeruginosa、Escherichia coli、Staphylococcus aureus、Enterobacter 與 Acinetobacter。
風險因子與嚴重度情境
- 高齡會增加住院風險；65 歲以上成人 CAP 住院風險顯著升高。
- 慢性肺病，尤其 COPD，是肺炎相關住院的重要風險因子。
- 免疫功能低下會增加重症風險，包含真菌性肺炎易感性。
- 易吸入狀態（吞嚥困難、麻醉、酒精或藥物效應、神經系統疾病）會提高肺炎風險。
- 大量飲酒、鴉片類藥物暴露與吸菸會增加肺炎風險。
- 社會經濟與環境暴露因子（貧窮、擁擠居住/收容所/監所、吸入性毒物暴露）會增加 CAP 風險與不良結果。
臨床表現
| 身體系統 | 徵象與症狀 |
|---|---|
| 呼吸系統 | 咳嗽（乾咳或咳膿痰）、呼吸困難、呼吸過速、胸膜性胸痛、聽診細濕囉音、SpO2 下降 |
| 心血管系統 | 心搏過速 |
| 神經系統 | 新發意識混亂或精神狀態改變（尤其高齡者） |
| 全身 | 發燒、發冷顫抖（尤其高燒）、倦怠、疲倦、體重下降 |
| 肌肉骨骼系統 | 肌肉痠痛與關節痛（病毒性肺炎常見） |
| 皮膚系統 | 盜汗、發紺（重度低氧） |
細菌性肺炎痰液常呈膿性或帶血絲。病毒型態痰液可能較水樣，但仍可見混合黏液或膿液。
肺炎中的精神狀態改變
新發意識混亂或精神狀態改變，尤其在高齡者，可能是肺炎 第一且唯一 症狀。高齡病人急性精神狀態變化時，應始終評估呼吸道感染可能性。
診斷檢查
初始評估：
| 檢查 | 肺炎發現 |
|---|---|
| 胸部 X 光 | 實變 — 不透明區域（肺泡內液體/滲出物） |
| CBC | WBC 升高（白血球增多）→ 提示感染 |
| 痰液培養 | 辨識致病菌 → 引導抗生素選擇 |
| 脈搏血氧 | SpO2 下降 — 嚴重度指標 |
| CURB-65 分數 | 支持門診 vs. 住院 vs. ICU 分流 |
住院/重症個案追加檢查：
- ABG：評估 PaO2、PaCO2、pH — 判定低氧血症/高碳酸血症嚴重度
- 血液培養：判定是否已發生菌血症（全身擴散）
- CT 掃描：診斷不確定時提供細節肺部影像
- 支氣管鏡：直接視覺化；病因不明時進行採樣
- 胸水培養（胸腔穿刺）：若存在胸腔積液
- 尿液抗原檢測：對疑似 Legionella 等特定病原有幫助
- CRP/procalcitonin：支持細菌與病毒型態鑑別
- 乳酸：協助可能敗血性肺炎風險分層
醫療管理
藥物治療
| 類別 | 用途 |
|---|---|
| 抗生素 | 細菌性肺炎 — 依類型（CAP vs. HAP/VAP）與培養結果選擇；藥敏結果後可調整 |
| 抗病毒藥 | 病毒性肺炎（如流感使用 oseltamivir）；抗生素對純病毒病因無效 |
| 抗真菌藥 | 真菌性肺炎（例如 fluconazole，PCP 可用 trimethoprim-sulfamethoxazole） |
| 支氣管擴張劑 | Albuterol — 緩解支氣管收縮，特別適用於 COPD/氣喘病人 |
| 皮質類固醇 | 減少重度氣道發炎 |
| 退燒藥 | Acetaminophen 或 ibuprofen，用於發燒與不適 |
呼吸支持
- 補充氧氣：滴定以維持 SpO2 >92%
- 誘發性肺量計：預防肺不張 — 指導清醒時每 1–2 小時使用
- 胸腔物理治療：姿位引流與叩擊 — 協助清除分泌物
- BiPAP/CPAP：中重度 呼吸衰竭 可採非侵襲性正壓通氣
- 機械通氣：需插管之重症案例
- 胸膜積液處置：胸腔穿刺與（有指徵時）胸管置入，以支持肺再擴張
液體管理
- 鼓勵口服液體稀釋分泌物，若未開立限液，實務目標約每日 2 公升
- 高燒、口服攝取不佳或 吞嚥困難 時給予 IV 輸液
護理介入
優先護理行動
氣道清除：
- 清醒時每小時鼓勵咳嗽與深呼吸練習
- 病人無法自主清除分泌物時進行抽吸
- 依醫囑給予化痰/祛痰藥
- 擺位 — 採直立位（HOB 30–45°）以最大化肺擴張
- 若有吸入風險，於受訓提供者或 SLP 完成循證吞嚥篩檢前維持 NPO。
氧合：
- 持續監測 SpO2；維持 >92%
- 依醫囑給氧；滴定至 SpO2 目標
- 每 4 小時評估呼吸速率、深度與肺音
- 依醫囑監測 ABG 結果
感染控制：
- 每次病人接觸前後執行 手部衛生
- 依疑似/確診病原採取適當 PPE 與 傳播途徑導向防護措施
- 首劑抗生素前採集痰液培養
VAP 預防組合（機械通氣病人）：
病人教育
- 完成抗生素全療程 — 即使感覺好轉
- 疫苗接種：維持流感疫苗更新，並遵循肺炎鏈球菌疫苗建議，尤其高風險成人與所有 65 歲以上成人
- 戒菸 — 吸菸是主要風險因子
- 口腔衛生以降低吸入風險
- 返診警示：呼吸困難惡化、咳血、發燒 >101°F (38.3°C)
嚴重度導向抗菌策略
- CAP 且 CURB-65 0-1 分：偏向門診治療；主要共病負擔低時常見選項包含 macrolide 或 doxycycline，顯著共病風險存在時採更廣效處方。
- CAP 且 CURB-65 2-3 分：通常建議住院層級治療，常使用較廣泛雙類別覆蓋。
- CAP 且 CURB-65 4-5 分：通常需要 ICU 層級管理與廣效覆蓋。
- HAP/VAP：起始常採廣效處方，待微生物學與抗藥資料明確後再縮窄。
結果評估與照護計畫修訂
- 介入後、新實驗室/診斷結果出現後，以及跨專業照護計畫討論後重評結果
- 判定預期結果於規劃時程內為達成、部分達成或未達成
- 當結果部分達成或未達成時修訂護理照護計畫
CURB-65 快速分流
- Confusion：1 分
- Uremia (BUN >20 mg/dL)：1 分
- Respiratory rate >=30/min：1 分
- Blood pressure (SBP <90 mmHg or DBP <60 mmHg)：1 分
- 年齡 >=65 歲：1 分
- 分數
0-1：常可門診管理 - 分數
2-3：通常建議住院 - 分數
4-5：通常建議 ICU 層級照護
相關概念
- 呼吸系統 — 肺泡與肺葉解剖
- 氧氣治療 — 氧氣輸送裝置與 SpO2 監測
- 呼吸衰竭 — 重症肺炎可進展至 呼吸衰竭
- 抗生素 — 肺炎抗生素選擇
- 支氣管擴張劑 — 合併阻塞性疾病時的支氣管擴張治療
- 敗血症 — 肺炎是 敗血症 主要病因之一
- 實證呼吸照護 — 呼吸照護協議
自我檢核
- 一名 80 歲肺炎病人定向力 x1（僅知姓名）、體溫 101.8°F，雙側細濕囉音。室內空氣 SpO2 為 89%。護理優先介入為何？應維持的 SpO2 目標為何？
- 護理師準備給予一名社區型肺炎病人首劑抗生素。給藥前應先做什麼？為什麼？
- ICU 一名機械通氣病人插管 3 天後出現新發燒、膿痰，且胸部 X 光顯示新浸潤。應懷疑哪類肺炎？本應執行哪些預防措施？