HIV 與 AIDS
重點整理
病理生理學
HIV 會與輔助型 T 淋巴球表面的 CD4+ 受體與 CCR5/CXCR4 輔受體結合。reverse transcriptase 將病毒 RNA 轉為 DNA，並由 integrase 整合至宿主細胞 DNA。受感染細胞會成為病毒工廠，產生新的 HIV 顆粒並出芽，進一步感染其他 CD4 細胞。
隨著 CD4 細胞被破壞，細胞媒介免疫逐步惡化，使病人易受機會性感染影響，亦即在免疫功能正常者通常不致病的病原體。
HIV 感染分期
| 分期 | CD4 計數 | 特徵 |
|---|---|---|
| Stage 1: Acute HIV | ≥500 cells/µL | 暴露後 2–4 週出現類流感症候群；病毒量高；傳染性高 |
| Stage 2: Chronic HIV | 200–499 cells/µL | 常無症狀；病毒持續緩慢複製；仍具傳播性 |
| Stage 3: AIDS | <200 cells/µL | 機會性感染、消耗症候群、病毒量高；危及生命 |
CD4 分期可支援風險分層，但不會因治療反應後 CD4 回升而回退分期。
傳播途徑
- 性接觸（最常見）：無保護陰道、肛門或口腔性行為
- 血液對血液：共用靜脈注射針具、受污染血液製品、針扎傷
- 周產期：經胎盤、分娩期間或母乳
HIV 不會透過日常接觸傳播（握手、擁抱、共食共飲、咳嗽、打噴嚏）。
機會性感染（AIDS 定義疾病）
| 感染 | CD4 閾值 | 說明 |
|---|---|---|
| Pneumocystis jirovecii [pneumonia]（PCP） | <200 cells/µL | 最常見 AIDS 定義感染；可用 TMP-SMX 預防 |
| Toxoplasma 腦炎 | <100 cells/µL | 腦部病灶；頭痛、意識改變 |
| Cytomegalovirus（CMV）視網膜炎 | <50 cells/µL | 未治療可進展為失明 |
| Mycobacterium avium complex（MAC） | <50 cells/µL | 播散性感染；發燒、盜汗、體重下降 |
| Kaposi 肉瘤 | AIDS-defining | 紫色皮膚病灶；與 HHV-8 相關 |
護理評估
NCLEX 焦點
每次回診都要監測 CD4 計數（免疫儲備）與病毒量（治療有效性）。不可偵測病毒量（<50 copies/mL）可確認 ART 有效。CD4 <200 需啟動 PCP 預防性抗生素。
- 監測 CD4 計數與病毒量趨勢。
- 確保篩檢可近性節律：高風險族群至少每年一次；評估其他 STI 時同步檢測；妊娠期篩檢且若風險持續則於後期重複檢測。
- 對 50 歲以上成人維持低門檻檢測，因 HIV 症狀可能被誤認為年齡相關共病型態。
- 評估近期暴露時套用檢測窗口邏輯：
| HIV 檢測類型 | 偵測內容 | 暴露後典型偵測窗口 |
|---|---|---|
| 抗體檢測 | HIV 抗體 | 最長約 90 天 |
| 抗原/抗體檢測 | HIV 抗體 + p24 抗原 | 約 18-45 天（靜脈樣本）、18-90 天（指尖採血） |
| 核酸檢測（NAT） | HIV RNA（直接檢測病毒） | 約 10-33 天 |
- 評估全身症狀：發燒、盜汗、體重下降、疲倦、淋巴結腫大。
- 評估機會性感染徵象：口腔念珠菌感染（thrush）、皰疹發作、肺炎症狀、神經學改變。
- 評估 ART 依從性：藥量計數、補藥紀錄與病人自述，並辨識障礙。
- 評估 ART 不良反應：胃腸道症狀、肝毒性、代謝症候群（PI 相關）、周邊神經病變（舊型 NRTI）。
- 評估心理健康：憂鬱、焦慮與污名相關困擾常見。
- 評估社會決定因子：居住穩定性、糧食安全、社會支持，皆會影響依從性。
護理介入
- ART 依從性諮詢：採非評判方式；探索障礙（費用、副作用、憂鬱、時程複雜度）；強化「持續依從可達不可偵測病毒量」。
- 感染預防：衛教 手部衛生、避免未熟食物、避免接觸活動性感染者；落實 呼吸道衛生。
- 標準防護措施：無論 HIV 狀態，所有病人均依暴露風險採標準防護，包括隔離衣、手套、口罩與眼部防護。
- 傳播預防教育：一致使用保險套；U=U 原則（Undetectable = Untransmittable，病毒量不可偵測時性傳播風險趨近零）；潔針計畫；伴侶 PrEP。
- PrEP（暴露前預防）：提供給 HIV 陰性高風險族群，可用每日口服或長效注射方案（常見每 8 週）；需基線與間隔 HIV 監測。
- PEP（暴露後預防）：潛在暴露後 72 小時內必須開始；ART 療程持續 28 天。
- 孕前規劃：對計畫懷孕個案進行諮詢，優化 ART 依從性，在病毒抑制穩定前避免無保護性行為，並降低酒精/菸草/非法藥物暴露。
- 周產期預防：HIV 妊娠需快速啟動 ART，並依病毒量規劃分娩；病毒抑制可大幅降低垂直傳播風險。
- HIV 妊娠/產後嬰兒餵養諮詢：討論配方奶或捐贈母乳選項；若選擇哺乳，強化母體持續 ART 依從性，並衛教在病毒抑制下仍存在但較低的傳播風險。
- 心理社會支持：治療性溝通；維護尊嚴與隱私；連結 HIV 支持團體與心理健康服務。
- 營養：轉介營養師；維持足夠蛋白質與熱量攝取；處理消耗症候群。
- 跨專業照護協調：整合感染科、基層照護、護理、藥學、營養、社工與行為健康計畫，以支持依從性、交互作用安全與長期穩定。
針扎暴露處置流程
發生針扎或黏膜暴露於 HIV+ 血液後：（1）立即以肥皂與清水清洗部位；（2）立即通報職業健康單位；（3）若可行依流程取得暴露相關基線/來源者檢測；（4）於 72 小時內開始暴露後預防（PEP），延遲會降低有效性；（5）持續 PEP 28 天。
藥理學
完整 ART 藥物類別總覽（NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs、融合抑制劑、CCR5 拮抗劑）請見 抗反轉錄病毒治療。
| 第一線方案範例 | 藥物類別 | 備註 |
|---|---|---|
| Bictegravir/TAF/emtricitabine (Biktarvy) | INSTI + 2 NRTIs | 每日一次；抗藥性遺傳屏障高 |
| Dolutegravir + 2 NRTIs | INSTI 主幹方案 | 多數病人首選 |
機會性感染預防：
| CD4 閾值 | 預防藥物 | 目標 |
|---|---|---|
| <200 cells/µL | TMP-SMX (Bactrim) | PCP（Pneumocystis [pneumonia]） |
| <100 cells/µL | TMP-SMX ± pyrimethamine | Toxoplasma 腦炎 |
| <50 cells/µL | Azithromycin or clarithromycin | MAC（Mycobacterium avium complex） |
臨床判斷應用
臨床情境
一位 HIV 個案接受 ART 2 年後，最新 CD4 計數為 148 cells/µL（先前 380），病毒量 12,500 copies/mL（先前不可偵測），並承認「經常」漏服。
- 辨識線索（Recognize Cues）：病毒量上升、CD4 下降，且已知既有 ART 病人發生依從失敗。
- 分析線索（Analyze Cues）：不依從使病毒重新複製，且可能已發展抗藥性。
- 排序假設（Prioritize Hypotheses）：藥物抗藥性與 AIDS 期免疫抑制為最高關注。
- 提出解決方案（Generate Solutions）：啟動基因型抗藥檢測；重新評估 ART 方案；處理依從障礙；開始 PCP 預防（CD4 <200）；轉介社工支持服務。
- 採取行動（Take Action）：提供非評判性依從諮詢；與感染科專家協調；依醫囑啟動 TMP-SMX 預防。
- 評估結果（Evaluate Outcomes）：持續依從下，病毒量於 3–6 個月內轉為不可偵測；CD4 朝 >200 回升。
關聯概念
- 抗反轉錄病毒治療 — 完整 ART 藥物分類、機轉與護理考量。
- 主動與被動免疫 — HIV 破壞細胞媒介免疫的機轉。
- 免疫系統 — CD4 T 淋巴球在適應性免疫中的角色，以及 HIV 如何耗竭免疫儲備。
- B 型肝炎 — 由共享 傳播途徑，HIV/HBV 共感染常見。
- C 型肝炎 — HIV/HCV 共感染常見，會加速 HCV 纖維化進展。
- 血液與體液暴露應對 — 潛在 HIV 暴露後的暴露後預防（PEP）流程。
自我檢核
- 何種 CD4 計數可定義 AIDS 診斷，且為何屬關鍵閾值？
- 暴露後預防（PEP）必須在多久時間窗內開始才有效？
- 「U=U」代表什麼，且為何是 HIV 傳播預防的重要病人衛教內容？