腹水
重點整理
- 腹水是腹膜腔內液體堆積，最常見病因為肝硬化與門脈高壓。
- 門脈高壓會升高靜水壓，使液體由肝臟與內臟循環移至腹膜腔，因此即使可見腹部膨隆，也可能同時存在有效性低血容量。
- 護理優先事項：每日體重與腹圍測量、鈉監測、呼吸支持與嚴謹 I&O 追蹤。
- 進展性門脈高壓可同時伴隨靜脈曲張出血風險與肝腎症候群，因此解讀液體趨勢時必須同步檢視出血與腎臟線索。
- 治療包含限鈉飲食、利尿劑與腹腔穿刺；晚期病例可能需要 TIPS 處置。
- 腹壓造成呼吸效能不足是高優先併發症，需使用誘發性肺量計與適當擺位。
病理生理學
肝硬化會造成廣泛肝纖維化，增加經門靜脈血流的阻力（portal hypertension）。升高的門脈壓會推動液體由肝臟與內臟血管外滲至腹膜腔。與此同時，肝臟合成白蛋白下降使血漿膠體滲透壓降低，進一步促進液體轉移。腎臟會將有效循環血量下降解讀為低灌流並啟動腎素-血管張力素-醛固酮系統（RAAS），造成鈉水滯留，進而使液體持續累積於腹膜腔，而非恢復血管內血量。
其他病因：心臟衰竭（右心）、惡性腫瘤（腹膜癌病變）、胰臟炎與 結核病。
護理評估
NCLEX 焦點
腹水會導致限制型呼吸受損，抬高的橫膈會妨礙肺擴張。呼吸評估是高優先護理行動，不只是腹部評估。
理學檢查發現：
- 腹部膨隆與壓痛；叩診可見移動性濁音與液波
- 黃疸、蜘蛛痣、掌紅斑（慢性肝病徵象）
- 周邊水腫（尤其下肢）
- 肌肉流失（肝源性蛋白耗竭）
- 晚期肝功能不全與凝血風險下可出現易瘀青
- 因橫膈抬高限制肺擴張而出現呼吸急促
監測參數：
- 每日體重 — 監測液體累積與治療反應最可靠指標
- 腹圍 — 每次需在相同解剖標記測量
- 血清鈉 — 因 RAAS 驅動之水滯留，低鈉血症常見
- 生命徵象與 出入量 — 偵測低血容量，尤其於腹腔穿刺後
- 呼吸狀態 — SpO₂、呼吸音、呼吸做功
- 腎功能趨勢 — 觀察尿量與腎指標，以早期辨識肝腎惡化
護理介入
呼吸支持：
液體與飲食管理：
- 限鈉飲食（通常 1,500–2,000 mg/day）— 為限制液體滯留的主要飲食介入
- 與營養師協調個別化飲食規劃
- 利尿劑（通常 spironolactone ± furosemide）— 降低腎臟鈉滯留；需密切監測鉀離子
- 若有稀釋性低鈉血症則限制液體
- 協助完成已開立實驗室檢查（包含懷疑感染時之血液培養），以支持快速治療調整
處置：
- Paracentesis：經皮引流腹膜液體 — 可定期執行以緩解症狀；需監測處置後低血壓並追蹤白蛋白補充醫囑
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)：於門靜脈與肝靜脈間建立內部連接，以降低進展期疾病的門脈壓力
病人衛教：
- 居家每日體重監測 — 若 24 小時增加 >2 lb 或一週增加 >5 lb 應回報
- 落實限鈉並學習閱讀食品標示
- 感染徵象（自發性細菌性腹膜炎）：發燒、腹痛、意識狀態改變 — 需立即就急診
評估目標：
- 腹圍下降趨勢與疼痛/不適改善
- 呼吸費力下降並伴隨氧合改善
- 生命徵象與液體平衡趨勢穩定
- 展現治療依從性與追蹤理解
自發性細菌性腹膜炎（SBP）
腹水液容易發生細菌感染。肝硬化病人若出現發燒、腹痛與腦病惡化，應立即評估，包含以診斷性腹腔穿刺檢驗腹水細胞計數與培養。
相關概念
- 消化系統 — 腹水形成的肝臟與門脈血管解剖基礎。
- 腹部器官腫大與血管紅旗警訊 — 腹部評估與血管併發症紅旗線索。
- 利尿劑 — spironolactone 與 furosemide 用於腹水中的鈉水滯留管理。
- 鈉平衡異常 — 稀釋性低鈉血症是腹水常見電解質併發症。
- 體液容積不足、低血容量與脫水 — 腹水中「總體液過多但有效低血容量」現象。
- 便秘 — 肝硬化合併腹水病人可出現腸道動力下降與 便秘 風險。
自我檢核
- 為何腹水個案在總體液過多時，仍會發生有效性低血容量？
- 護理師應每日紀錄哪兩項量測，以監測腹水進展與治療反應？
- 應衛教腹水個案立即回報哪些症狀，作為可能自發性細菌性腹膜炎徵象？