氣胸 (Pneumothorax)
要點
- 氣胸是胸膜腔積氣（正常僅含 10–20 mL 液體），導致肺部部分或完全塌陷。
- 美國每年病例負擔高（約 20,000 例），且整體發生率男性較高。
- 三大類型：原發性自發性（無基礎疾病，20–30 歲年輕男性）、繼發性自發性（COPD、氣喘、肺炎 併發症）、與 創傷性（穿透性胸傷、操作造成之醫源性）。
- 典型評估：突發呼吸困難、胸膜性胸痛、患側呼吸音減弱或消失、胸廓擴張不對稱。
- 張力性氣胸 為危及生命急症 — 氣管偏移、低血壓與發紺需立即針刺減壓（不可等待影像）。
- 管理範圍從觀察（小型、無症狀）到高流量氧氣、針吸減壓或胸管置入。
病理生理
胸膜腔位於臟層胸膜（覆蓋肺部）與壁層胸膜（襯覆胸壁）之間。空氣進入此空間的途徑包括：
- 胸壁破口（創傷性：穿透傷、醫源性處置）
- 臟層胸膜破裂（自發性：bleb 或 bulla 破裂）
積氣會增加胸膜腔壓力，造成肺部塌陷與萎陷。隨氣體交換面積下降，氧合與通氣將明顯受損。 胸膜腔氣體體積會影響塌陷嚴重度；小體積氣胸可能較輕微，而大體積積氣可進展至張力性生理狀態。
張力性氣胸：單向活瓣機制使空氣每次呼吸進入胸膜腔但無法排出。進行性積氣會將氣管、心臟與縱膈結構推向患側相反側，壓迫對側肺並減少經腔靜脈/右心回流。心輸出量與血壓可快速下降，導致心血管崩潰。
氣胸類型
| 類型 | 原因 | 常見族群 |
|---|---|---|
| 原發性自發性 | 胸膜下 bleb 破裂；無基礎肺部疾病 | 20–30 歲年輕男性；高瘦體型 |
| 繼發性自發性 | 基礎肺病併發症（COPD、氣喘、囊性纖維化、TB） | 60–65 歲較高齡成人；有肺病史 |
| 創傷性 | 穿透性或鈍性胸部外傷 | 各年齡；創傷病人 |
| 醫源性 | 處置引起的非創傷性併發症（中心靜脈置管、胸腔穿刺、肺切片） | 住院病人 |
風險因子：吸菸（重度吸菸者相較不吸菸者風險高 102 倍）、COPD、家族史、妊娠。
護理評估
NCLEX 重點
張力性氣胸是需立即針刺減壓的醫療急症 — 不要 等待胸部 X 光。經典三聯徵：患側呼吸音消失 + 氣管偏向患側相反側 + 低血壓。請立即行動。
臨床表現：
- 突發呼吸困難、隨活動加重之胸膜性胸痛與咳嗽
- 呼吸速率增加、SpO2 降低、心搏過速
- 患側呼吸音減弱或消失
- 胸廓擴張不對稱（患側延遲或不上升）
- 皮下氣腫 — 觸診胸部/頸部可有「爆裂感」（捻髮感）
張力性氣胸（急症 — 立即處置）：
- 嚴重低血壓、發紺、盜汗
- 氣管偏向患側相反側
- 頸靜脈怒張（JVD）
- 單側呼吸音明顯減弱或消失
- 快速惡化與心血管崩潰
診斷檢查：
- 胸部 X 光：可見肺塌陷區域（肺緣與胸壁間的氣體密度間隙）
- CT 掃描（敏感度更高，尤其小型氣胸）
- 床邊肺部超音波
- 脈搏血氧與 ABG（SpO2 降低、PO2 降低，初期可見 呼吸性鹼中毒）
- 張力性氣胸：立即治療 — 不得因影像延誤
護理介入
初始優先事項：
- 讓病人採 半 Fowler 或直立位 — 最佳化呼吸力學
- 依醫囑給予 補充氧氣治療（高流量 O2 可加速胸膜腔氣體再吸收）
- 持續監測 SpO2；任何惡化立即通知提供者
依嚴重度管理：
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| 小型、無症狀 | 觀察等待；補充 O2 以加速氣體再吸收；序列影像追蹤 |
| 有症狀、中度 | 肋間針吸進入胸膜腔減壓 |
| 大型或繼發性 | 胸管（thoracostomy tube）置入；連接閉式引流系統 |
| 張力性氣胸 | 立即針刺減壓（第 2 肋間，鎖骨中線）→ 胸管置入 |
可能考慮手術時機：
- 反覆氣胸、雙側氣胸，或治療約 7 天後仍未緩解。
- 具顯著氣壓變化職業（如航空或潛水）時，可能需規劃確定性預防策略。
- 胸膜固定術選項包含壁層胸膜機械性磨擦或化學性胸膜固定，以誘導胸膜黏連並降低復發風險。
胸管照護（有胸管時）：
- 確保胸管始終牢固連接閉式引流系統
- 辨識單向引流設計：空氣/液體應排出胸膜腔，不可回流入胸腔。
- 保持引流系統低於胸部水平；未經提供者醫囑不可夾管
- 若開立吸引輔助引流，依醫囑等級連接壁式吸引。
- 監測輸出（顏色、量、漏氣 — 隨呼吸擺動代表導管通暢）
- 評估置管處敷料是否有滲液、捻髮感或感染徵象
- 若胸管 脫出：覆蓋 三邊固定密封敷料 — 吸氣時敷料貼合限制進氣，呼氣時允許受困胸膜氣體排出
- 若出現張力性氣胸徵象：預期緊急針刺減壓
張力性氣胸 — 緊急反應
突然惡化合併單側呼吸音消失 + 氣管偏移 + 低血壓 = 張力性氣胸。請立即啟動快速反應。預期緊急 needle thoracostomy（第 2 肋間鎖骨中線針刺減壓），隨後置入胸管。不可讓病人無人照看。
疼痛管理：
- 在針吸或胸管置入前後爭取並給予止痛 — 兩者皆可造成中重度疼痛
- 介入後重評疼痛
結果評估：
- SpO2 改善且呼吸窘迫下降
- 雙側呼吸音恢復
- 氣胸改善時胸腔引流系統排氣量下降
- 追蹤影像確認肺部再擴張
相關概念
- 呼吸系統 — 氣胸中被破壞的正常胸膜腔解剖與壓力動力學。
- 胸腔引流系統安全監測 — 胸管照護、引流系統管理與脫管處置。
- 實證呼吸照護 — 氣胸中以 氧氣治療 加速氣體再吸收。
- 呼吸衰竭 — 重度氣胸可造成急性 呼吸衰竭，需緊急介入。
- 胸廓與肺部評估、呼吸音與呼吸型態 — 氣胸評估中的聽診與叩診發現。
- 疼痛管理 — 胸管處置與氣胸照護中的疼痛管理。
自我檢核
- 一名個案突發重度呼吸困難、左側呼吸音消失，且氣管偏向右側。護理師應預期哪項緊急介入？其理由為何？
- 一名個案已置入胸管，護理師發現胸管脫出。最優先的立即護理行動是什麼？
- 哪些臨床發現可區分單純氣胸與張力性氣胸？為何此區分對治療重要？