吞嚥困難
重點整理
病理生理學
吞嚥是包含口腔期、咽期與食道期的複雜神經肌肉過程。當口腔、咽部或上段食道肌肉變得無力或協調不良時，正常吞嚥會受影響：
- 口腔期功能障礙：難以形成食團；食物過早落入咽部
- 咽期功能障礙：咽反射延遲或缺失；食物/液體可能在吞嚥前或吞嚥中進入氣道
- 會厭功能障礙：吞嚥時會厭無法完整關閉氣管；液體可沿會厭周邊滲入肺部
吸入風險：食物或液體吸入肺部會造成 吸入性肺炎，屬危及生命的併發症。部分病人會出現無聲吸入（沒有明顯咳嗽或嗆咳線索），使評估更具挑戰。
吞嚥困難常見病因
| 類別 | 範例 |
|---|---|
| 神經性 | [stroke]（最常見）、巴金森氏症、ALS、[multiple-sclerosis]、[traumatic-brain-injury] |
| 神經肌肉性 | [myasthenia-gravis]、肌肉失養症、Guillain-Barre syndrome |
| 結構性 | 頭頸癌、頸椎疾病、咽部阻塞 |
| 醫源性 | 長期插管（拔管後）、頭頸部放射治療、藥物（抗膽鹼藥） |
| 年齡相關 | Presbyphagia：老年人肌張力與唾液分泌下降 |
評估：吞嚥困難徵象與症狀
立即通報
病人若在進食時反覆咳嗽或清喉嚨、吞嚥後出現濕濁聲，或完成一餐需 >30 分鐘，應立即通報護理師或語言治療師（speech-language pathologist）進行正式吞嚥評估。
用餐期間應評估的線索：
- 進食或飲水中/後出現咳嗽、嗆咳或清喉嚨
- 吞嚥後出現濕濁（gurgly）聲音，提示咽部潴留
- 咀嚼時間延長、食物含在口中、臉頰囤食
- 咀嚼或吞嚥需要額外力氣/時間
- 用餐時食物或液體自口腔外漏
- 不明原因體重下降、脫水或反覆呼吸道感染
- 流涎或無法處理口腔分泌物
- 病人主訴食物「卡在」咽部或胸口
- 用餐中或餐後不久出現呼吸困難
正式評估：由語言治療師（SLP）執行吞嚥評估（臨床床邊評估或吞嚥螢光攝影檢查，亦稱 modified barium swallow）。
飲食質地調整
質地調整可讓食物更容易形成食團並安全吞嚥，以降低吸入風險。
食物質地
| 質地等級 | 說明 | 範例 |
|---|---|---|
| 一般飲食 | 無限制，所有質地皆可 | 一般飲食 |
| 機械軟質飲食 | 質地柔軟、易壓碎；肉類絞碎；蔬果經烹煮軟化 | 軟麵包、香蕉、絞肉、熟蔬菜 |
| 泥狀飲食 | 打成滑順、較稠糊狀；無塊狀或顆粒 | 泥狀肉品、馬鈴薯泥、泥狀蔬果 |
泥狀飲食提示
每項食物應分開打泥，以保留原始風味辨識。泥狀飲食可在急性疾病後短期使用，或在吞嚥困難無法逆轉時長期使用（例如末期 失智症、ALS）。
液體稠度（增稠液體）
增稠液體較容易由會厭控制，可降低吸入風險：
| 等級 | 稠度 | 說明 |
|---|---|---|
| 稀薄（一般） | 水樣稠度 | 無調整；中重度吞嚥困難時不安全 |
| 花蜜稠（NT） | 較稠果汁/濃湯稠度 | 倒出較慢但連續 |
| 蜂蜜稠（HT） | 蜂蜜或糖漿稠度 | 倒出非常緩慢；可用湯匙食用 |
| 布丁稠（PT） | 半固體，類似布丁 | 湯匙可直立；放在匙上不會流動 |
液體增稠：
- 使用商業化增稠粉或預先增稠產品
- 需精確量測，稠度錯誤會增加吸入風險
- 不可在增稠液體中加冰塊，冰塊融化會稀釋液體至不安全稠度
重度吞嚥困難的腸道營養
當吞嚥困難嚴重、口服吸入風險過高時：
- NG tube（鼻胃管）：暫時性，繞過口腔與咽部，將液態營養直接送入胃
- PEG tube（經皮內視鏡胃造口）：永久性，適用於無法長期安全吞嚥者（ALS、末期神經系統疾病）
護理評估
NCLEX 焦點
吞嚥困難病人的關鍵優先事項：(1) 餵食時床頭抬高 90°；(2) 餐後至少維持坐姿 30 分鐘；(3) 小口慢速；(4) 讓病人專注吞嚥（減少干擾）；(5) 絕不可催促吞嚥困難病人。若有吸入線索（咳嗽、濕濁聲）須回報醫療提供者與 SLP。
- 評估進食耐受：從第一口起到整餐過程持續觀察病人
- 近期或既往 CVA/TIA 病人應優先做早期吞嚥篩檢，尤其在給藥、給液體與給食物時。
- 在以中風為主的床邊篩檢情境（例如 BJH-SDS），任何異常項目都視為失敗（GCS <13、臉部/舌頭/軟顎不對稱或無力、或 3-ounce 水測試有吸入徵象）。
- 檢查吞嚥後是否出現咳嗽、嗆咳或聲音改變
- 紀錄食物與液體攝取量，監測體重下降與脫水
- 餐後評估口腔是否有食物滯留（pocketing）
- 確認開立飲食質地與液體稠度與醫囑一致
- 床邊吞嚥篩檢失敗時，維持病人 NPO 並升級轉介 SLP 評估
護理介入與病人衛教
安全餵食作法
- 姿勢：讓病人坐正至 90°，不可在平躺或床頭 <30° 時餵食
- 環境：減少干擾、關閉電視，讓病人專注進食
- 速度：小口小量，兩次吞嚥間留足時間，不要催促
- 技巧：若 SLP 建議，可採下巴內收姿勢（chin-tuck，下巴朝胸口），可降低部分病人的吸入風險
- 餐後姿勢：進食後床頭維持抬高 ≥30° 至少 30 分鐘
- 避免吸管：吸管可能讓液體流速過快，超出吞嚥受損者可控制範圍並提高吸入風險
增稠液體調製
- 依廠商說明精確量測增稠粉比例
- 預先增稠的商用產品通常比粉末調製液體有更一致的質地
- 供應前檢查稠度，應符合醫囑等級（花蜜稠、蜂蜜稠或布丁稠）
跨專業協作
- 語言治療師（SLP）：診斷、評估與治療吞嚥障礙；建議合適飲食質地與液體稠度；教導吞嚥技巧
- 營養師：在質地限制下確保足夠熱量與營養攝取
- 職能治療師（OT）：提供輔助餵食器具、姿勢調整與自我進食修正
關聯概念
- digestive-system：正常吞嚥生理是理解吞嚥困難病理生理的基礎。
- assisted-feeding-safety-and-aspiration-cues：吞嚥困難病人的安全餵食技巧與吸入預防。
- nursing-care-priorities-for-neuromuscular-impairment：吞嚥困難是神經肌肉疾病中的核心護理議題。
- nutritional-assessment-framework：吞嚥困難可導致營養不良，營養評估不可或缺。
- nasogastric-tube-indications-and-safety：重度吞嚥困難且無法維持口服營養時，可考慮 NG tube 放置。
- aspiration-pneumonia：未妥善處理吞嚥困難的主要致命併發症。
自我檢核
- 一位 巴金森氏症 病人每次喝水後都頻繁咳嗽，且吞嚥後聲音變得「濕濁」。護理優先處置是什麼？
- 一位病人醫囑為蜂蜜稠液體。NA 問是否可以給病人冰水，護理師應如何說明？
- 吞嚥困難病人用餐時正確姿勢為何？進食後應維持此姿勢多久？