導尿護理流程與問題排除

關鍵重點

• 置管前先確認符合 CDC 對齊適應症，並評估替代方案。
• 以聚焦的主觀/客觀評估辨識置管障礙與風險因子。
• 置管後立即以膀胱減壓與尿量是否足夠來評估結果。
• 以無菌重啟與非創傷再置管原則，快速升級處理異常發現。

病理生理

導尿可快速緩解尿滯留並支持精準出量監測，但若適應症不當或執行不佳，置管會增加感染暴露與組織損傷風險。

由 RN 主導術前評估，可在首次嘗試前辨識解剖障礙、既往導尿困難與個案特定安全限制，進而降低併發症。

分類

• 主觀術前評估線索：
  • 既往泌尿手術、反覆 UTI、攝護腺疾病或婦科手術史
  • 既往導尿困難或不良經驗
  • 可能改變尿量或尿急的用藥組合
  • 活動/擺位限制（例如髖關節或膝關節活動受限）
• 客觀術前評估線索：
  • 病歷記載的狹窄或結構性泌尿異常
  • 體液狀態背景（體重/電解質基線）
  • 配合與理解指令能力
  • 可能影響置管舒適度/準確性的膀胱充盈與會陰部發現
• 預期即時結果：
  • 膀胱不再膨脹且壓痛減輕
  • 不適/壓迫感改善
  • 尿量趨勢支持引流足夠（常見參考至少約 30 mL/hr）

護理評估

NCLEX 重點

置管前先核對適應症，並辨識會增加創傷或置管失敗風險的障礙。

• 在準備無菌包前確認醫囑與 CDC 對齊適應症。
• 詢問既往泌尿處置、導尿經驗與對置管的焦慮/恐懼。
• 評估文化需求，如隱私、家屬在場或同性別臨床人員偏好。
• 評估 創傷知情照護 需求，並在暴露/操作前進行尊重溝通。
• 進行聚焦膀胱/會陰評估，置管前先辨識尿道解剖標誌。
• 視尿道口徑選擇最小合適導管尺寸（多數成人流程常見 14 Fr）。
• 對虛弱、肥胖、衰弱、意識混亂、不合作或有髖/骨盆骨折史者，評估額外人力/支持需求。
• 開啟消毒用品/無菌包前篩檢乳膠與碘過敏。
• 男性置管規劃時，詢問攝護腺肥大病史與可能影響安全暴露的擺位限制。
• 女性置管規劃時，詢問既往婦科手術史與可能影響暴露的擺位限制。

護理介入

• 若適應症不明確，置管前先暫停並與開立者釐清替代方案。
• 準備與置管全程維持嚴格無菌區。
• 男性無菌準備流程中，非慣用手持續固定陰莖（此手接觸後視為非無菌），慣用無菌手執行清潔/置管。
• 清潔龜頭時由尿道口向外清潔，每次使用新的浸濕棉球（常見為 3 次）。
• 女性無菌準備流程中，非慣用手分開小陰唇（接觸後為非無菌），無菌手執行清潔/置管。
• 女性尿道口清潔時，依序清潔遠側小陰唇、近側小陰唇、中央/尿道口區，每次使用新的消毒棉棒/棉球。
• 首次見尿後，將導管再推進至分叉處再充盈球囊。
• 女性置管流程中，見尿後再推進約 2-3 英吋再充盈，且不可強行推進導管。
• 女性誤入陰道（false passage）時：
  • 將誤置導管留在陰道作為定位標誌
  • 取用新無菌包並再次清潔尿道口後重置
  • 成功進入膀胱後再移除定位導管
• 若無菌區被污染，停止並以新無菌耗材重新開始。
• 若球囊充盈造成疼痛，停止充盈、抽出球囊液體，依政策/醫囑略推進導管後再充盈並重評舒適度/出量。
• 若球囊充盈後持續疼痛，依政策移除導管並通知開立者。
• 若有尿流但持續疼痛，先減少牽拉，依政策/醫囑考慮球囊放空後小幅推進，並升級評估膀胱痙攣可能。
• 男性合併 攝護腺肥大 且推進困難時，不可強推；先以放鬆指導重試，必要時採 coude 路徑；若仍失敗應通知開立者。
• 監測置管後尿液品質，對混濁、惡臭、深色、血性、膿性或沉渣明顯等發現依流程升級處置。
• 紀錄適應症、評估線索、置管反應、出量趨勢與個案衛教。
• 重新擺位並固定導管避免牽拉，引流袋置於膀胱平面以下（通常固定於床架），並確認管路無扭折。

紀錄優先重點

• 紀錄導管規格/類型、置管適應症與球囊注液量。
• 紀錄術前核對（例如過敏史、解剖/骨科限制、既往泌尿生殖手術史）。
• 紀錄置管前後會陰照護與固定位置/裝置。
• 紀錄立即引流量與尿液特徵（顏色、清澈度、氣味、沉渣、血/膿）。
• 紀錄提供的衛教（回報膀胱疼痛/痙攣與感染線索）與個案理解程度。
• 對異常發現，紀錄修正行動與通知開立者/升級計畫。

創傷風險

導尿困難時強行推進可能造成尿道損傷；應停止並升級處置。

藥理學

Drug Class	Examples	Key Nursing Considerations
diuretics	Furosemide, hydrochlorothiazide	用藥史可能改變置管後預期出量趨勢。
anticholinergics	Oxybutynin, tolterodine	可能影響尿急/滯留型態，使置管後症狀判讀更複雜。

臨床判斷應用

臨床情境

一位術後男性個案已知攝護腺肥大，置入留置導尿時護理師在推進過程遇到阻力，且個案持續恥骨上不適。

• 辨識線索：攝護腺肥大病史、推進阻力、不適與需精準引流。
• 分析線索：強推可能造成創傷；現有做法未能安全推進。
• 優先假設：最高優先是避免尿道損傷前提下安全置管。
• 提出方案：暫停、引導放鬆與深呼吸、準備 coude 流程，若第二次嘗試失敗則升級處置。
• 採取行動：避免強推，執行核可的再置管方式，並於符合條件時通知開立者。
• 評值結果：導管安全置入或即時升級，不適減輕且損傷風險降到最低。

相關概念

• urinary-elimination-devices-and-catheter-types - 置管規劃中使用的裝置選擇、規格與 coude 定向基礎。
• cauti-prevention-and-catheter-necessity-review - 置管前後適應症把關與導管天數減量策略。
• bladder-assessment - 導尿前後尿液/出量線索判讀。
• indwelling-urinary-catheter-removal - 安全移除流程與移除後監測交接。
• postvoid-residual-measurement-and-retention-management - 可能觸發導尿決策的滯留確認路徑。