進階氣道與氣管插管
重點整理
- 當出現上氣道阻塞、需要氣道保護、需要機械通氣或需要氣管抽吸時，應考慮插管。
- 在 ICU 流程中，氣管內管需連接呼吸器，並與呼吸治療團隊協作，持續再評估通氣反應。
- Mallampati 分級有助預測困難度；第 1 級通常較容易，第 4 級可能較困難。
- 插管後導管深度與位置確認是關鍵安全要點。
- 呼出 CO2 偵測、雙側呼吸音、胸廓起伏與 X 光確認是核心核查步驟。
- 當標準插管不可行時，King LT 與 Combitube 為救援型進階氣道選項，但氣囊過度充氣或位置不正會導致通氣無效。
- 在術中情境，氣道方式選擇應符合手術類型/時長、病人特徵與麻醉團隊專長。
病理生理
當通氣或氣道保護失敗時，低血氧與呼吸失代償會迅速進展。進階氣道可在治療基礎病理同時，維持通暢路徑以支持通氣、供氧、分泌物管理與降低吸入風險。
氣管插管透過將有套囊導管置於氣管內，繞過上氣道不穩定。若置放錯誤或導管移位，可能造成通氣無效、單側通氣或危急低氧，因此需要結構化確認與再評估。
在手術照護中，進階氣道管理必須與麻醉深度與手術需求整合。持續監測氣道壓力、氧飽和度與呼氣末 CO2，可及早辨識通氣失敗或氣道裝置問題。
分類
- 聲門上救援裝置: 當標準插管不可行時，可選 laryngeal-mask-airway、King LT 與 Combitube。
- 確定性氣管氣道: 經口或經鼻氣管插管，並行套囊充氣與固定。
- 可視化方式: 直接喉鏡（Macintosh/Miller）或 video laryngoscopy 進行間接可視化。
- 救援裝置通氣路徑:
- Combitube 路徑在初次通氣失敗時，可能需先嘗試藍色腔道（Lumen 1），再嘗試透明腔道（Lumen 2）。
- King LT 路徑使用深插入、氣囊充氣，並輕柔回撤直到通氣改善。
護理評估
NCLEX 重點
重點常考困難氣道預測與置入後立即確認氣管導管位置。
- 以口腔視野與 Mallampati 情境評估困難氣道風險。
- 在選擇確定性氣管插管或聲門上路徑時，評估計畫程序複雜度與預期時長。
- 辨識困難插管高風險特徵，如肥胖短頸、頸椎活動受限、上門牙較大、小口腔或小下顎。
- 對嬰幼兒須預期其氣管較窄且較短、氣道儲備有限，這會放大微小導管位移或部分阻塞的影響。
- 氣道放置後監測胸廓起伏是否足夠、雙側肺呼吸音與 CO2 證據。
- 追蹤紀錄的導管深度，並以連續檢查比對是否移位。
護理措施
- 插管前準備 ETT：以 10 mL 空氣做套囊測試、潤滑並放置導絲。
- 協助喉鏡操作與導管越過聲帶，對齊深度標記，成人口角深度目標約 20-25 cm。
- 取出導絲、以 10 mL 空氣充盈套囊、給氧並確認有效通氣。
- 以比色/CO2 偵測器、雙側呼吸音、胸廓起伏與後續 X 光確認位置。
- 在術中管理中持續追蹤氣道壓力、SpO2 與呼氣末 CO2，若通氣趨勢偏移應及時升級處置。
- 固定導管、紀錄唇/齒插入深度標記，並隨時間再評估套囊壓力。
- 喉鏡操作時使用左手持鏡片、避免撬壓牙齒/牙齦，並依鏡片定位要點優化視野（彎鏡尖端置於 vallecula；直鏡尖端越過 epiglottis）。
- 對兒科插管病人執行高頻深度與固定檢查，因氣管較短使體動時誤入主支氣管或意外拔管風險增加。
- 在呼吸器連接並確認前，透過 ETT 提供手動通氣（成人常約每 6 秒 1 次呼吸）。
- 與呼吸治療與醫療團隊協作，完成呼吸器支持轉換與後續機械通氣管理。
誤置與移位風險
若未確認與紀錄導管位置，可能延遲發現食道誤置或後續導管移動。
藥理學
| Drug Class | Examples | Key Nursing Considerations |
|---|---|---|
| oxygen-therapy | Supplemental oxygen post-intubation | 置管後立即給予，並再評估氧合與通氣反應。 |
| sedative-hypnotics | Sedation context | 持續通氣病人照護可能需要鎮靜規劃與密切呼吸/血流動力學監測。 |
臨床判斷應用
臨床情境
一位重症病人在基礎氣道支持下仍無法維持氧合，且 respiratory-failure 持續惡化。團隊決定進行氣管插管。
- 辨識線索: 持續不穩定且對基礎支持反應不足，提示需升級氣道處置。
- 分析線索: 需要確定性氣管氣道以確保通氣與氣道保護。
- 優先假設: 即時優先是 ETT 正確置放與確認。
- 提出解決方案: 使用結構化插管準備、深度目標、CO2 確認與雙側聽診。
- 採取行動: 協助置管、套囊充氣、給氧、固定與置管後影像流程。
- 評估結果: 胸廓起伏穩定、雙側呼吸音、CO2 確認陽性，且導管深度紀錄持續一致。
相關概念
- airway-adjuncts - 輔助裝置可在確定性插管前用於橋接或救援。
- laryngeal-mask-airway - 直接插管困難時常見聲門上替代方案。
- bag-valve-mask-manual-ventilation - 插管前與插管周邊的重要通氣支持。
- respiratory-failure - 促使氣道升級的主要臨床脈絡。
- airway-adjunct-insertion - 進階處置前的基礎氣道技能。
自我檢核
- 哪些即時發現最能確認 ETT 位於氣管而非食道？
- 為什麼成功置放後需要紀錄唇或牙齒處導管深度？
- 困難氣道評估會如何改變插管前準備？