跌倒預防
要點
- 跌倒常見，且可造成重傷或死亡，尤其在老年人中。
- 在長期照護場景中，跌倒預防是國家患者安全目標核心內容。
- 大多數跌倒由多重風險因素共同導致，因此預防需採用組合干預。
- 優先可修正風險包括無力、平衡受損、高風險藥物、感覺缺損與環境危險。
- 標準化篩查工具（如 Morse、Hendrich II、Hester Davis）支援持續風險分層。
- 需在入院時、固定間隔以及病情或用藥變化後進行持續再評估。
- 智慧床安全功能（如離床警報、輪鎖警報、夜間引導提示）可增強住院跌倒預防可靠性。
- 老年人意外傷害監測還應包括燒傷、藥物誤服與交通相關傷害風險。
病理生理
跌倒事件通常是活動能力、平衡與環境安全的多因素失效，而非單一孤立病因。下肢無力、步態與平衡困難、感覺問題及藥物效應是主要不穩因素。
當活動減少導致進一步去條件化時，風險會增加，而去條件化又會惡化力量與活動能力。既往跌倒後該迴圈可加速，因為“害怕跌倒”常導致活動減少並提高未來跌倒機率。
在老年人中，跌倒負擔很高，每年有數百萬次急診就診和數十萬例住院與跌倒相關損傷（如頭部損傷和髖部骨折）。
分類
- 內在風險因素：下肢無力、維生素 D 缺乏、步態和平衡問題、視力受損及急性意識混亂。
- 藥物相關風險因素：可增加頭暈或警覺受損的鎮靜安定藥、降壓藥與抗抑鬱藥。
- 外在風險因素：環境危險，如雜物、鞋類不合適與絆倒隱患。
- 技術輔助預防因素：智慧床警報、鎖定狀態提示與定向警報設定可支援工作人員及時響應。
護理評估
NCLEX 重點
優先題常考“哪些發現提示即時高跌倒風險”與“首個應實施的干預措施”。
- 在常規照護中評估活動基線、轉移能力與下肢無力征象。
- 在步行與體位變化中觀察步態穩定性與平衡。
- 評估與跌倒相關的生理因素，如頭暈、血壓不穩、疼痛限制活動、全身無力與視力受損。
- 核對患者是否能找到並正確演示呼叫鈴使用。
- 詢問 STEADI 篩查問題（走路/站立不穩、害怕跌倒、過去一年跌倒史）以觸發深入風險複核。
- 當篩查陽性時，使用 STEADI 功能測試（Timed Up-and-Go、30 秒坐站、4 階段平衡）定位缺陷。
- 識別可增風險的感覺缺損並將發現升級報告護理團隊。
- 評估正式跌倒風險評分趨勢（如 Morse Fall Scale、Hendrich II、Hester Davis），並按高風險閾值進行照護規劃。
- 識別高價值住院風險標記，包括近期跌倒史（如 3 個月內）、尿急/尿頻及裝置牽連（如輸液架或 Foley 導尿管）。
- 評估智慧床跌倒預防設定（警報啟用、輪鎖狀態、警報敏感度）是否匹配當前活動風險等級。
- 報告增加即時風險的新發無力、意識混亂或病情變化。
- 檢查環境中的絆倒隱患與不安全鞋類，這些均可觸發跌倒。
護理干預
- 透過安全、規律活動與監護性移動，讓住院者儘可能保持力量與活動能力。
- 對所有患者實施通用跌倒預防：床位低位並鎖定、呼叫鈴與隨身物品可及、防滑鞋、地面清潔乾燥無雜物、並進行房間佈局定向。
- 在照護轉銜時使用居家安全清單教學，減少家庭危險與反覆跌倒傷害風險。
- 強化完整通用預防設定：向患者定向房間佈局、確認呼叫系統可用、保持助行器具可及、核實床/輪椅剎車鎖定。
- 對感覺缺損實施針對性干預，並確保在照護中安全使用輔助方案。
- 在床、椅與步行轉換中使用正確的 安全患者轉移 技術。
- 若步行或轉移中出現頭暈，應立即協助住院者坐到椅子或地面，防止失控倒地。
- 若站立/步行時開始跌倒，應使用步行帶/髖部支援進行受控下降並保護頭部，而非突然硬拉託舉。
- 受控下降/跌倒後，在任何移動前先評估損傷；若住院者無法安全起身，按政策使用機械升降。
- 佈置如廁支援與床旁便椅可及性，減少因尿急導致的無人監護步行。
- 使用風險因素定向干預（如意識改變時加強譫妄監護、確保矯正鏡可用、輔助器具床旁可及）。
- 對反覆嘗試自行步行者，增加病區批准的可視提示（如視線附近“停下”提醒）及高風險標識，以強化呼叫鈴使用。
- 清除雜物和其他環境危險，並維持通道暢通。
- 鼓勵充足的 腸內營養支援 與 液體不足、低血容量與脫水，以減少頭暈和無力。
- 在高風險住院情境中實施定時每小時查房，並使用跌倒預防“5 Ps”：
- 疼痛
- 個人需求（如如廁、食物/液體）
- 體位
- 必需物品擺放（呼叫鈴、電話、如廁裝置）
- 預防跌倒（明確提醒起身前先求助）
- 若在提示和查房後仍持續存在不安全自轉移，應按政策升級附加控制（如啟用床/椅警報和夜間地墊）。
- 每次高風險查房時核對床/椅警報狀態與呼叫鈴可及，因為警報失效與延遲求助常先於住院跌倒發生。
- 近跌倒/跌倒事件後，在團隊覆盤中使用智慧床趨勢資料（如警報時序與移動模式）最佳化預防設定。
- 對目擊或未目擊跌倒，立即通知護士，並在完成護理評估前避免移動住院者。
- 在正在發生的跌倒事件中，呼叫支援並陪同住院者直至協助到達。
- 若跌倒後無力或頭暈持續，避免再次步行並請求協助轉移回床/椅。
- 跌倒事件後，按機構政策完成事件報告與隨訪措施。
升級病情變化
對新發意識混亂、無力或功能下降應及時報告，因為溝通延遲會增加傷害風險。
藥理學
| 藥物類別 | 示例 | 關鍵護理注意事項 |
|---|---|---|
| [sedatives] | 苯二氮卓類、催眠藥 | 監測鎮靜、協調受損與反應遲緩。 |
| [antihypertensives] | ace-inhibitors(ACE 抑制劑)、β 受體阻滯劑 | 轉移中監測體位性症狀與頭暈。 |
| [antidepressants] | SSRIs、SNRIs | 監測治療早期頭暈或影響活動平衡的變化。 |
對於藥物相關跌倒風險複核，部分臨床工具會按藥物類別賦予加權分值（如高/中/低風險分類）；總分較高時應觸發藥師或處方者主導的減藥/替代複核。
臨床判斷應用
臨床情景
一名 82 歲住院者近期出現無力，且正在使用降壓治療，站立時不穩並報告如廁時曾近跌倒。
- 識別線索：無力、不穩步態、高風險藥物暴露與近跌倒史。
- 分析線索：內在因素與藥物相關因素疊加，導致即時傷害風險升高。
- 確定優先假設：最高優先項是轉移中的迫近跌倒風險。
- 提出解決方案：啟動轉移協助、清除房間危險並溝通風險升級。
- 採取行動：採用協助轉移方式，並在活動期間強化頻繁觀察。
- 評估結局：未發生跌倒，活動能力得到支援，且風險指標已溝通用於正式再評估。
相關概念
- 跌倒預防 - 透過活動與環境控制預防的核心不良事件。
- 安全患者轉移 - 正確轉移力學可減少轉換相關損傷。
- 體位性低血壓 - 用藥與容量狀態可誘發頭暈和跌倒。
- 協助感覺缺損患者 - 視覺及其他感覺變化會增加絆倒和平衡風險。
- 協助步行 - 力量與活動維持可降低去條件化相關跌倒風險。
- 如廁方式選擇與定時協助 - 定時如廁與查房可減少尿急相關的無人監護步行。
自我檢查
- 在老年人中，哪種風險因素組合提示近期跌倒風險最高？
- 為什麼既往跌倒後活動減少會提高未來跌倒機率？
- 站立中出現頭暈時，應優先採取哪項轉移相關干預？