移動與擺位個案

要點

• 不活動住民需要規律翻身，以預防壓力性損傷與 不活動併發症。
• 抬移單可減少摩擦與剪力，應用於協助床上移動。
• 正確對位、減壓支持與體位輪替時程可提升安全與舒適。
• 體位選擇應符合臨床目的（例如 Fowler 氏體位用於進食/口腔照護及降低吸入風險，Sims 氏體位用於直腸處置，俯臥/三腳架體位用於特定呼吸支持，Trendelenburg 體位用於有限緊急適應症）。
• 術後或長期臥床擺位計畫應主動預防髖關節對位異常與垂足併發症。
• 術中擺位須在團隊監測下平衡術野暴露，以及受壓、神經與循環保護。

病理生理

不活動會使壓力集中於骨突處並損害局部灌流，增加組織缺血與壓力性損傷風險。反覆摩擦與剪力會進一步損傷脆弱皮膚與皮下組織。

高齡者特別容易受影響，因為隨年齡增長皮膚完整性與緩衝能力下降。不良翻身技術可在住民與照護者雙方造成皮膚撕裂、瘀傷與肌肉骨骼拉傷。

治療性擺位也會影響呼吸擴張、吸入風險與循環。因此體位選擇與舒適度、氧合及皮膚結果直接相關。

分類

• 翻身頻率：常規至少每 2 小時一次；皮膚高風險個案可採每小時計畫。
• 減壓工具：抬移單、枕頭、楔墊、泡棉靴與足托架。
• 減壓表面：依風險與組織狀態選擇專用床墊/覆層（泡棉、凝膠、低氣壓流失、交替壓力）。
• 對位支持工具：外展枕與足部定位矯具（例如 podus 靴），用於維持接近中立關節對位。
• 核心體位：仰臥、俯臥、側臥、Sims 氏體位、Fowler 氏體位/高 Fowler 氏體位、半 Fowler 氏體位、Trendelenburg 體位/反 Trendelenburg 體位、截石位、三腳架位。
• 體位定義線索：三腳架（端坐呼吸位）為坐姿前傾支持（常借助床邊桌）；俯臥位為腹側朝下；側臥位為側躺且上側腿屈曲支持；Sims 氏體位為介於俯臥與側臥之間的半俯臥位。 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.9. Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.9.
• 技術重點：使用抬移單滑移，而非直接拉扯肢體或皮膚。
• 體位特定用途：Fowler 氏體位用於進食飲水、口腔照護、降低吸入與支持氧合；半 Fowler 氏體位在達成相似目標時可降低長時間尾薦部受壓；Sims 氏體位用於灌腸/栓劑準備與半俯臥處置擺位；側臥位用於尾薦部減壓及部分妊娠擺位（也用於部分手術髖/腎/胸腔入路）；俯臥/三腳架位用於特定呼吸支持（及部分脊椎腔內處置擺位）；截石位用於婦科/泌尿入路；Trendelenburg 變體用於依醫囑/流程執行的特定緊急或骨盆/腹部視野情境。

護理評估

NCLEX 重點

優先題常考「哪種體位選擇最能在支持呼吸與安全的同時保護皮膚」。

• 評估骨突處皮膚是否有發紅、壓痛或早期破損。
• 優先關注高風險受壓點（尾薦、足跟、耳部及鼻導管接觸點等器材接觸區），因臥床個案數小時內即可出現損傷。
• 確認壓力性損傷風險篩檢為最新狀態（例如班別開始及病況變化時執行 Braden 評估），並使翻身計畫符合目前風險等級。
• 每次翻身後確認脊椎對位與床上居中位置。
• 在圍手術期或長時間處置情境中，於體位改變後評估神經血管狀態與血流動力學耐受。
• 在高風險擺位情境中，評估早期腔室症候群與周邊神經麻痺線索（新發腫脹、疼痛加劇、麻木、無力、灌流下降）。
• 辨識摩擦/剪力風險型態，尤其是 Fowler 氏體位向下滑移時。 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.9.
• 監測翻身執行依從性，並記錄「從哪個體位到哪個體位」及時間。

護理介入

• 使用抬移單進行協助翻身，以減少摩擦與剪力。
• 協調兩人配合，採計數口令與中立身體力學完成上移。
• 對「床上往上移」操作，在床頭放置保護枕、將抬移單扇形折疊以利抓握、提示低頭收下巴/雙臂交叉/屈膝，並在協調口令下滑移（不可抬舉）。
• 在小腿下墊枕使足跟懸空，或使用醫囑減壓裝置。
• 依照照護計畫在仰臥與側臥間輪替，以卸除受壓點。
• 在手術情境中協作完成擺位設定，既保留術野暴露，也保護受壓點與神經路徑。
• 在長時間或高風險擺位中，保護眼部與氣道對位，並確認轉運設定安全，以降低眼傷、氣道受損與跌倒事件。
• 依個案能力採用被動或輔助翻身，並使用枕墊/楔墊或其他輔具卸除脆弱組織壓力。
• 除非需要更高頻率計畫，否則至少每 2 小時翻身一次，且每次換位都完成聚焦皮膚檢查。
• 對髖關節術後限制，使用醫囑外展支持維持中立髖對位，並在床上與坐姿擺位時避免禁忌髖動作。
• 對長期仰臥臥床的垂足預防，使用醫囑矯具支持踝關節維持接近 90 度擺位。 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.9.
• 檢查並調整醫療器材接觸點（例如鼻導管在鼻翼/耳部）以降低器材相關壓力性損傷。
• 每次翻身或上移後，確認管路/導管/設備未被壓在個案身下。
• 使用適配支持達成對位與皮膚保護（例如背後楔墊、足跟保護器、捲毛巾/洗臉巾用於手部攣縮擺位與濕度管理）。
• 對臥床個案，在無禁忌時將床頭抬高約 30-45 度，以支持肺部擴張。
• 在俯臥位放置支持物以維持下肢/足部對位，並在呼吸受損個案中監測氧合反應。 Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.9.
• 在 Fowler 氏體位中，透過抬高床下段或在小腿下墊枕使膝部彎曲，以降低滑移相關剪力。
• 對已有壓力性損傷或高度易損區域的住民，遵循每小時翻身時程，並記錄「從哪個體位到哪個體位」及時間。
• 每次翻身後保持床位低位並上鎖，且呼叫鈴可及。

剪力與皮膚損傷風險

未使用抬移單而直接拉扯床單移動住民，或讓受壓長時間未解除，都可能造成可預防皮膚損傷，屬不安全照護。

藥理學

藥物類別	範例	主要護理注意事項
[analgesics]	翻身前疼痛管理情境	在止痛後執行翻身可提升參與度並減少防禦性僵硬。
[sedatives]	促進休息藥物	鎮靜可能降低自發活動，需強化定時翻身警覺。

臨床判斷應用

臨床情境

一名臥床住民足跟發紅並主訴尾薦部不適，在 Fowler 氏體位中反覆向下滑動。

• 辨識線索：足跟/尾薦受壓風險，且有可見剪力型態。
• 分析線索：目前擺位策略導致反覆摩擦與受壓負荷。
• 確立優先假設：最高優先項是立即卸壓並降低剪力。
• 提出解決方案：使用抬移單上移、足跟懸空、調整床下段，並輪替至側臥減壓時程。
• 採取行動：執行翻身計畫並向護理師回報皮膚變化。
• 評估結果：受壓部位改善，住民舒適度提高，且未出現新的皮膚損傷。

相關概念

• 身體力學與安全設備使用 - 照護者力學會影響翻身安全與傷害預防。
• 不活動併發症 - 規律翻身可減少呼吸、循環與皮膚併發症。
• 整理有人床 - 床上照護時床單與翻身流程互相銜接。
• 跌倒預防 - 翻身後床邊安全檢查可預防意外傷害。
• 紀錄與報告資料 - 時間-體位紀錄可支持皮膚風險追蹤。

自我檢查

1. 為什麼使用抬移單滑移比直接拉扯皮膚或肢體更安全？
2. Fowler 氏體位中哪一項體位因素會增加剪力風險？
3. 對高風險住民，每次翻身後應紀錄哪些內容？